您好，想咨询一个保险理赔的事。就是前阵子我妈腰腿疼痛住院了，出院时，医院给了一份出院小结，写了腰腿疼痛四年余，但是医院把时间写错了，那时问的是务农四年余，腰腿疼痛是住院前两个月才会的，我拿着这份有误的出院小结找保险公司理赔，因为4年余超出了保险保障期限，被拒赔了。后面我找医院协商并获得同意，修正为疼痛2月余，拿着这份准确的出院小结再次申请理赔后，保险公司就找到医院那边，质问他们为什么开两份报告，医院那边也跟我反馈了这个情况，后面保险公司也会派调查员过来跟我面访，这种情况的话，后面流程会是怎么样的呢，各方责任是怎么样的，能否获得理赔？

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  月帮助201720人

  朋友因视力不断下降而求医，最终被核磁共振检查出患有脑膜瘤，于是入住国内知名的一家医院进行开颅手术切除肿瘤。手术发现是因为脑膜瘤压迫视神经，导致视神经萎缩而出现视力下降。出院后朋友才知道公司为所有员工投保了团体重大疾病保险，朋友的情况符合其中的良性脑肿瘤，出院后即把相关的住院资料递交给保险公司。一段时间后，朋友得到保险公司回复，达不到理赔条件。原因是根据良性脑肿瘤的定义，必须同时满足以下条件才能达到赔付标准：良性脑肿瘤，指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术； （2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。保险公司去医院复核了住院资料，回复说其他条件都满足，但在住院资料上没有看到“颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命”相关的报告。于是朋友咨询主治医生。医生具体答复如下：（1）颅内压增高会导致视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，但因人而异，有人可能出现其中的一种或几种，但不可能每个人都出现所有的症状。（2）视乳头水肿是颅内压增高的早期症状。视乳头水肿早期并不影响视力，视野检查可见生理盲点扩大。当视乳头水肿持续数周或数月之后，视盘逐渐变得苍白，视力开始减退，视野呈向心性缩小，这是视神经萎缩的表现。也就是说，朋友的症状已过了视神经水肿的阶段，到了比水肿还严重的萎缩阶段。如不切除肿瘤，不仅影响视力，还会危及生命。（3）朋友是存在颅内压升高的现象，且已导致视神经萎缩。但医生没有在住院资料中像保险定义那样的表达方式全部写出，而是注明了视神经萎缩。医生做住院记录，仅是根据他临床的需要而记录，并取其摘要记录在出院小结上。这就产生了病人有症状A、B、C、D、E五种，保险条款上也要求满足A、B、C、D、E才能赔付，但医生记录只记录了B、C、D、E，他认为A不需要记录，或记录A 这个更严重的症状就足以说明问题。（4）医生的记录是医院存档的，医生认为他的记录是客观存在的，符合他的医学要求的。他根本不理会保险条款上是如何约定的，不会按照保险定义去编写他的记录，这才是他客观行医的准则。更不会因为为迎合保险需要而去修改已存档的资料。而且，医生修改存档的资料，意味着他自己承认原先的资料有错误，他要向医院承认错误，且接受处罚的。医生当然不干。因为朋友的颅内压升高，导致视神经水肿继而萎缩并危及生命是客观存在，医生还是很通情达理的在朋友的病历上补充说明了这一事实，并签字确认。应该说，加上这份补充说明的病历，朋友的情况满足了保险定义的赔付标准。朋友把这份病历交给保险公司后，得到的答复还是不行。保险公司又说:（1）保险公司只认当初去医院复核时看到的资料，这本病历没有在医院存档，对后补的材料不予采纳。（2）朋友说，你们再不相信，可以找当事医生核实。保险公司讲我们只认医院存档的资料，不会去找医生的。（3）朋友问办什么样的手续或怎样办理才能得到保险公司的认可，保险公司说我们只是根据内部程序办事，不可能告诉你该怎样补手续。保险公司反复就是一句话，他们只认当初在医院复核的资料，当初的资料不满足赔付条件，按照他们的内部流程就拒赔。真让人彻底崩溃！整个过程中，朋友和医生没有因为要索赔而刻意准备资料，而且最终提交的所有资料也满足了保险公司的赔付标准。保险公司不顾客观事实，也不提供解决方案，就是抓住医院存档的原始记录而一味地拒绝赔付。投保的目的就是为了在危难时有一保障，保险公司的最初承诺也是如花似玉。但真正事到临头，保险公司却千方百计的鸡眼里挑骨头，刻意刁难。目前沟通就陷入了僵局，朋友在病痛中又陷入苦闷之中。几个朋友听说原委后，从保险公司的前后言行上判断，一致认为其根本目的就是想赖帐。 原问题：《保险公司理赔时刁难，怎么办？》

  回复于 2022-12-19 05:01:46