想投诉长护险复评不公该怎么办

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  吉林长春： 创新解失能难题 长春市从2015年5月1日起正式启动实施失能人员医疗照护保险。被确定为长期护理保险制度首批试点城市之后，长春市经过摸排底数、科学测算和广泛座谈，搭建制度框架，调整完善政策，取得初步成效。 2015年2月，长春市出台《关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》和《长春市失能人员医疗照护保险实施办法》，从制度上解决了全市失能参保患者的医疗照护问题。 基本思路 一是参保对象既包括职工医保参保人，也包括居民医保参保人。 二是保障范围既包括长期失能人员，也包括短期失能人员。 三是保障标准略高于医保住院补偿标准。 四是筹资主要通过调整医保基金结构，不增加单位和个人缴费负担。 基本原则 一是制度单独架构； 二是基金单独管理； 三是保障内容相对独立，重点保障失能人员的日常照料和医疗护理。 保障范围 照护保险制度建设初期将职工和居民同时纳入覆盖范围。 待遇标准 照护保险试点规定了高于基本医疗保险的补偿比例，其中：参保职工补偿比例为90%，参保居民补偿比例为80%。 保障项目主要包括护工劳务费用、设备折旧费、养老机构床位费、舒缓疗护费等。 基金筹集 资金来源主要有三个渠道： 一是基本医保基金。职工医保主要通过调整统筹基金和个人账户结构方式筹集，其中，一方面将原从统筹基金记入个人账户中的0.3个百分点调整用于照护保险，另一方面从个人账户划转0.2个百分点。居民医保按每人每年30元标准从居民医保基金中提取。两项合计，每年大约筹集2亿元以上。 二是财政补助资金。补助金额可视每年照护保险基金收支情况确定。 三是从基本医保统筹基金历年结余中一次性划拨10%，作为照护保险启动资金。 结算管理 医保经办机构与定点照护机构实行协议管理。 照护保险对养老机构实行按床日定额包干，超支不补，日定额标准97元，使用一次性耗材的增加10元。 在医疗机构实行按病种按日补偿，执行医保住院有关标准。 机构准入 将三类机构纳入准入： 一是经卫生部门批准成立的医疗服务机构； 二是经卫生、民政部门批准成立的具备一定医疗资质的养老服务机构和护理机构； 三是与二级以上医疗机构签订服务协议的护理机构和养老机构。已开通53家定点照护服务机构照护保险服务业务。 收效良好 2016年，长春市53家开展失能人员医疗照护保险业务的定点医疗照护服务机构，共发生医疗照护费用5476万元，其中照护保险统筹基金支付4355万元，平均补偿比例达到80%，享受照护保险待遇16997人次。 照护保险基金累计结余7.85亿元，其中：职工照护保险基金结余6.66亿元，居民照护保险基金结余1.19亿元，基金运行总体平稳，初步取得“患者减负担，医保少支付，机构得发展，服务更规范，就业增岗位”的良好效果。 河北承德： 积极探索试点 完善社保体系 2016年，承德市被纳入全国长期护理保险首批试点城市之一。该市围绕健康养老产业发展需要，促进“医养融合”新型养老服务模式的发展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，探索建立承德市长期护理保险制度。市人社局成立了长期护理保险工作领导小组，在市医保中心设立长期护理保险科。2016年11月10日，市政府常务会议通过《承德市人民政府关于建立城镇职工长期护理保险制度的实施意见（试行）》，并下发执行。 主要政策有这些—— 覆盖范围 2017年市本级启动城镇职工长期护理保险试点，参保范围为市本级城镇职工医疗保险的所有参保人员，在积累一定试点经验的基础上各县区2018年底前全部启动实施。 用2年左右时间，在全市建立与经济社会发展相适应的、健康可持续的城镇职工长期护理保险制度。 基金筹集 试点阶段，筹资标准暂定为参保人员（含退休人员）上年度工资总额的0.4%，其中： 参保人员（含退休人员）个人负担0.15%，财政补助0.05%，城镇职工基本医疗保险基金负担0.2%。 财政和城镇职工基本医疗保险基金负担部分，每年初一次性划入长期护理保险基金。 参保人员（含退休人员）个人负担部分，每年划拨城镇职工医疗保险个人账户时，以其上年度工资总额为基数一次性扣缴划入长期护理保险基金；未建立个人账户的灵活就业人员，在每年缴纳城镇职工医疗保险费时，按照职工医保缴费基数的0.15%缴纳长期护理保险费。 保障对象 因年老、疾病、伤残等导致失能，经过不少于6个月的治疗，符合《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）重度失能标准，生活不能自理、病情基本稳定、需要长期护理的参保人员，经劳动能力鉴定机构鉴定符合享受长期护理保险标准的，纳入长期护理保险保障对象。 护理方式 保障对象可根据自身情况，在规定的三类长期护理保险服务方式中选择一种服务方式，享受长期护理保险待遇。 三类护理服务方式分别是： 定点护理服务机构中医疗机构护理服务； 定点护理服务机构中养老服务机构护理服务； 定点护理服务机构中居家护理服务。 支付范围 参保人员接受长期护理保险定点服务机构的护理服务，发生的符合规定的护理服务费用（不含护理材料费、护理设备使用费）纳入长期护理保险支付范围。 属于基本医疗、工伤、生育保险支付范围的，以及应由第三人依法承担的护理、康复及照护费用，长期护理保险不予支付；已纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用，长期护理保险基金不再给予支付。参保人在城镇职工医疗保险住院期间，停止享受长期护理保险待遇。 支付标准 长期护理保险基金暂实行按床日定额支付的方式。对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右。 按照护理服务的不同类型，制定适当的床日定额标准： 在医疗保险定点医疗机构设置的符合规定的护理床位接受护理服务的，每床日结算定额暂定为60元； 在定点护理服务机构、养老服务机构的护理床位接受护理服务的，每床日结算定额暂定为50元； 在定点护理服务机构接受居家护理服务的，每日结算定额暂定为40元。 超出结算定额的护理费用由保障对象个人或家庭负担。定点护理服务机构实际结算费用低于定额标准的，按照符合护理保险报销范围的护理服务费用的70%支付。 经办管理 长期护理保险实行市级统筹、属地经办、分级管理，全市统一长期护理保险的政策标准、待遇水平、基金管理、经办流程和信息系统。 长期护理保险可通过政府购买服务的方式，经公开招标后委托具备资质的商业保险公司承办，提高管理服务能力。 江西上饶： 借力起航开展试点 2016年11月底，上饶市政府审议通过《上饶市关于开展长期护理保险试点工作实施方案》。试点方案出台后，各县（市、区）立即启动相关准备工作。上饶市最终确定了政府出政策、部门定标准、经办机构购买服务的操作模式。 谁出钱、出多少？ 该市确定了总额每人每年100元的筹资水平，其中：个人缴费由参保人员自行缴纳或从医疗保险个人账户划转，基金调剂从医保统筹基金结余划转，政府补助从福利彩票公益金中划转。 筹资标准为每人每年个人缴费40元、医保基金划转30元、财政从福利彩票公益金划转30元。后续再按城乡居民收入的一定比例来建资金池，确保基金逐年稳定增长，保持制度可持续性。 保障谁、保多少？ 目前试点方案的保障范围为长期护理保险参保人员因年老、失智、疾病、伤残导致生活不能自理、经过不少于6个月的治疗、需要长期护理的重度失能人员，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用，以后再扩大到中度失能人员。 居家护理按每人每天15元标准给予居家补贴或上门护理包服务，机构内护理按定额支付。 谁服务、如何服务？ 长期护理保险制度真正的难点是如何构建服务体系，解决“谁服务、如何服务”的核心问题。上饶的做法是通过政府购买服务、委托经办方式，由商业保险公司承办长期护理保险费用结算、监督管理等服务工作。 政府统筹、经办机构监管、商业保险公司经办是目前较为理想的组合方式。 一是可以发挥政府在筹资、推进医养结合、培养护理人才方面的优势；二是可以借商业保险公司的体制机制优势和市场化手段，发挥商业险公司数据积累、精算模型以及参保人员风险识别、理赔服务的长处。 湖北荆门： 合力共为 推进试点工作 2016年，荆门市被确定为全国长期护理保险制度首批试点城市后，出台《荆门市长期护理保险办法（试行）》，成立专门工作机构，建立财政资金保障长效机制，探索“五个三”新路径，试点工作平稳实施、快速推进。 筹资“三模式” 1 资金来源多渠道 长期护理保险基金筹集由个人缴纳、医保划拨、财政补助“三家抬”，筹资水平按照本市上年度居民人均可支配收入的0.4%确定，并按“3:2:3”的比例执行，即个人承担37.5%、医保划拨25%、财政补助37.5%。2016年筹资水平为每人80元，其中个人30元、基金20元、财政30元。 2 基金征缴多方式 个人缴费按年度与基本医疗保险费同步征收，其中： 在职人员从工资中代扣代缴； 灵活就业人员和退休人员从医保个人账户中划转； 无个人账户的参保人员从养老金账户或个人银行账户中代扣代缴； 低保人员、特困供养人员及重残人员由同级财政全额补助； 其他人员由个人缴纳。 3 缴费激励多层次 实行待遇水平与缴费年限挂钩，鼓励早参保、连续缴费。 累计缴费15年以上的，待遇水平提高4%； 累计缴费30年以上的，待遇水平提高6%； 累计缴费45年以上的，待遇水平提高8%； 累计缴费60年以上的，待遇水平提高10%。 护理“三方式” 根据保障对象的护理需求，提供三种护理服务方式，即居家护理、养老机构护理、医院护理。 标准“三统一” 1 申请待遇条件统一 参保人员不分身份、年龄和职务高低，因年老、疾病、伤残等原因长年卧床或经过不少于6个月的治疗，病情基本稳定，生活不能自理，按照《日常生活活动能力评定量表》评定低于40分的，均可申请并同等享受长期护理保险待遇。 2 基金支付水平统一 保障对象发生符合规定的费用，按床日实行限额管理。限额以内的费用，由长期护理保险基金按不同比例支付。其中， 非全日居家护理每人限额40元，基金全额支付； 全日居家护理限额100元，基金支付80%； 养老机构护理每日限额100元，基金支付75%； 医院每日护理限额150元，基金支付70%。 3 失能评定办法统一 全市失能人员由县市区统一申报，市级经办机构集中组织专家进行评定，对有康复迹象的每年组织一次复评，所需评定费用纳入当地财政预算。 其中，因交通事故、刑事案件、工伤保险、医疗事故导致失能，且无法确定第三方责任的，同等纳入评定对象。 管理“三机制” 一是服务全程监控机制； 二是定点机构管理机制； 三是医养护互通机制。 扶持“三政策” 一是扶持护理机构建设； 二是扶持护理从业人员； 三是扶持经办能力提升。 2017年，荆门市把长期护理保险工作纳入市委、市政府十项重点改革项目清单，采取挂牌督办方式全力推进。 一抓宣传，营造氛围。 二抓配套，健全体系。完善配套政策，健全经办机构，购买第三方服务。 三抓扩面，夯实基础。2018年将实现长期护理保险全员覆盖，实行六险“一单核定、同步征收”，并在市县两级经办机构分别成立扩面专班。 四抓建设，增强能力。创新长期护理保险“互联网 ”服务新模式。 五抓培训，提升素质。举办经办人员和社区劳动保障专干培训班，加强护理服务从业人员队伍建设。 原问题：《长期护理保险应该怎么做》

  回复于 2022-12-01 18:42:13