张掖市人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见

张掖市人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见张政办发[2016]220号
各县（区）人民政府，市政府各部门：
为深入贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)和《甘肃省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(甘政办发〔2016〕49号)精神，进一步深化医药卫生体制改革，健全完善符合我市实际的分级诊疗制度，经市政府同意，提出如下实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想。全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，遵循以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提升基层医疗机构服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，推进医疗、医保、医药“三医联动”，引导优质医疗资源分级下沉，形成科学合理的就医秩序，逐步建立符合市情的诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。
（二）主要目标。到2017年，乡村医生规范化签约服务覆盖率达到85%以上，基层医疗卫生机构的诊疗量占总诊疗量的65%以上，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县；二、三级医院向下转诊的人数年增长率达到10%以上，市级医院50+n种（n代表各机构结合实际自行增加的病种数,下同）、县级医院250+n种、乡级医疗机构50+n种分级诊疗病种按临床路径规范化治疗率达到40%以上；县级医院住院患者按病种付费的覆盖面达到90%以上，提供中医药服务的乡镇卫生院（社区卫生服务机构）、村卫生室比例分别达到100%和85%，中医诊疗比例达到40%以上，县级综合医院中西医结合诊疗率达60%以上。到2020年，基层医疗机构服务能力全面提升，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式基本形成，以病种为基础的符合我市市情的“3236”分级诊疗制度体系基本建立并完善。
（三）工作模式。全市统一推行“3236”分级诊疗工作模式。“3”即签订“3个协议”：卫生计生行政部门与医疗机构签订分级诊疗服务协议、医疗机构与相关科室签订分级诊疗服务协议、相关科室与医务人员签订分级诊疗服务协议，明确责任措施，层层落实到人。“2”即医疗机构向前来就诊的所有参合患者每人发放“致参合农民的一封信”、“新农合就诊患者须知”两份材料。“3”即落实“3项制度”：一是首诊告知制度。首次接诊医生必须履行首诊告知义务，要明白无误、细致耐心地向参合患者告知和解释分级诊疗政策、新农合补偿流程及补偿标准，帮助参合患者认知分级诊疗的好处，使其主动接受分级诊疗的管理规定。二是病种确认制度。开展分级诊疗的医保各定点医疗机构要成立分级诊疗病种确认小组，一般不得少于5人，要求医疗机构负责人、相关科室主任、本机构中级以上职称医师或10年以上临床执业医师参加。首诊医生接诊患者后，向本机构分级诊疗病种确认小组提出首诊意见，由病种确认小组复核确认是否为分级诊疗病种，经小组成员及组长签字后交首诊医生。三是参合农民签字选择制度。首诊医生向患者告知本机构确认的诊断病种、提出相关诊疗意见，并详细告知相关补偿规定，在充分征求患者意见的基础上请患者签字选择相关诊疗措施。“6”即执行6项措施：一是工作进展通报措施。每月由开展分级诊疗的医保定点医疗机构定期向县区卫计委上报工作进展情况，每月5日前县区卫计委向市卫计委汇总上报上月本县区工作进展情况，市卫计委结合日常检查情况每月进行通报。二是监督举报措施。市、县区卫计委，医保管理经办机构向社会公开举报电话，设立举报信箱，接受广大群众监督，对举报查实违反分级诊疗规定的机构和个人进行严肃处理。三是医疗机构公开承诺措施。开展分级诊疗的医保定点医疗机构要向社会公开承诺开展分级诊疗的相关服务措施、公正透明进行病种确诊、严格执行相关补偿政策等服务内容。四是医疗机构奖惩措施。市、县区卫计委根据分级诊疗工作每月进展和季度评估结果，对进展顺利、各项指标任务落实好的医疗机构进行通报表扬和奖励，对进展缓慢、任务不落实、违反分级诊疗规定的医疗机构及其责任人进行通报批评、扣减机构新农合补偿资金。连续两次通报批评且整改不落实的医疗机构，取消其定点资格，并对相关责任人进行严肃处理。五是医务人员公开承诺措施。开展分级诊疗的医保定点医疗机构中的相关医务人员要向社会公开承诺开展分级诊疗的相关服务措施、公正透明进行病种确诊、严格执行相关补偿政策等服务内容。六是医务人员奖惩措施。市、县区卫计委及开展分级诊疗工作的医保定点医疗机构根据每月绩效考核和半年评估结果，对服务质量高、任务落实好的医务人员进行通报表扬和奖励，对服务不好、违反分级诊疗规定的医务人员进行通报批评并扣减绩效工资，对屡次违反规定、整改不落实的按照相关规定进行严肃处理。
二、主要措施
（一）健全工作机制
1．完善基层医疗卫生机构运行机制。继续加强对基层医疗卫生机构的投入，改善基层服务条件。改革基层医疗机构“收支两条线”财务管理办法，认真贯彻执行《关于进一步完善基层医疗机构运行机制的实施意见》（甘卫发〔2016〕68号），建立激发基层医疗卫生机构活力的奖惩机制，调动基层医务人员工作积极性。加强卫生人才培养，进一步增强基层诊疗服务能力。
2．大力推进医生签约服务工作。按照《甘肃省乡村医生签约服务工作指导方案》，以乡村医生和社区医生为主体，采取签约服务模式，为辖区内居民提供常见病、多发病诊疗和双向转诊、基本公共卫生以及健康管理等服务。按照知情、自愿、自费的原则，提供服务的签约团队可根据服务群体需求提供差异化的签约服务，并收取一定的费用。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制，推动签约服务与分级诊疗制度相衔接，落实基层首诊负责制。
3．建立县级公立医院运行新机制。按照《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省全面推开县级公立医院综合改革实施方案的通知》（甘政办发〔2015〕144号）要求，全面推开县级公立医院综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保证可持续的县级公立医院运行新机制。县级（二级）医院作为农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，负责为县域城乡居民提供基本医疗服务，开展250+n种常见病、多发病诊疗和急危重症抢救与疑难病转诊。
4．发挥三级医院引领作用。市级（三级）医院重点负责50+n种疑难急危重疾病的治疗、下级医院转诊病人的救治和教学、科研等工作，向县级医院提供多种形式的对口支援帮扶，与县级（二级）医院建立双向转诊制度，对通过县区医院转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。同时，发挥在学科建设、技术创新和人才培养等方面的引领作用，为基层医疗机构提供诊疗技术、人才培养等方面的支持。
5．执行双向转诊和备案制度。畅通上下转诊通道，对确需上转的患者，有关医疗机构要及时出具转诊证明和患者知情同意书，并积极协助做好转诊和备案服务。对经过治疗，诊断明确、病情稳定的下转患者，下级医疗机构应按有关要求积极做好治疗、康复、护理和备案等服务，不得推诿。
（二）提升基层医疗机构服务能力
1．加快县级医院重点专科及急需薄弱学科建设。各县区要按照“填平补齐”原则，利用省级专项资金和县区综合医院自筹资金，全面完成重症医学科、新生儿重症医学科2个重点专科及妇产科、儿科、急诊科、麻醉科、病理科等急需薄弱学科建设，已完成建设任务的县区，要不断巩固提升建设成效。各县区要在财政补助等方面向基层急需的妇产科、儿科倾斜，在薪酬发放、职称晋升等方面向急需的薄弱学科医生倾斜，补充更新薄弱学科建设所需设备，持续强化信息化建设，不断加强专科人才培训，有效提升县级医院服务能力。
2．推进区域医疗资源共享。加强市、县区医院医疗资源有效协作和集约化利用，根据服务人口、专业特色，优先依托县级公立医院，整合建立县域内的检查检验、病理诊断、医学影像、心电、消毒供应等中心，降低医疗成本。推动乡镇卫生院检验、影像、心电、病理等信息与县域检验、影像等中心互联互通，实现技术资源共享。加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。县级公立医院改革补偿经费优先用于区域中心建设。
3．加强基层血液保障机制建设。加强临床用血监管，完善临床用血管理制度，推进基层储血点和医疗机构输血科规范化建设。争取省级专项资金，以县级医疗机构为依托，利用2年时间，分批逐步在六县区各建成1个采储血点，健全市、县区采供储血网络，确保90%的常见病、多发病在县域内治疗用血和急诊用血，保证基层临床用血及时安全。
4．完善“120”急救网络体系建设。进一步加强农村紧急救援医疗服务体系建设，建立覆盖城乡、功能完备的院前急救指挥体系，保障和维护人民群众的健康和生命安全。建立和完善市、县、乡三级“120”指挥调度系统并实现全市联网，强化基层医疗机构急救能力建设，配备乡镇卫生院急救车GPS调度终端，建成纵向贯通、横向覆盖的市、县、乡三级急救医疗网络。
5．细化医疗质量管理。依托河西学院附属张掖人民医院、县区综合医院建立市、县区医疗质量控制中心，充分发挥医疗质量控制中心及各级医院质量管理科室在控制医疗质量、保障医疗安全中的基础性作用，制定各级各类医疗机构质量控制中心专业规范和考核标准，加强对基层医疗机构服务质量管理和专业技术指导。落实医疗质量安全分析评议会制度、处方点评制度和医疗机构、医务人员不良执业积分制度，加强质量检查和考核，促进合理诊疗。
6．提升基层中医药服务能力。建立以市、县中医院为龙头，综合医院中医科、乡镇卫生院（社区卫生服务机构）中医科为主体，其他医疗机构中医药适宜技术为补充的中医药服务网络，优化中医药卫生资源配置，鼓励基层使用中医适宜技术。加强县级中医院重点中医专科（专病）建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。乡镇卫生院（社区卫生服务机构）设置中医科，配备中医诊疗设备，熟练运用中医适宜技术，开展中医药诊疗，提供中药饮片服务。
（三）发挥医保杠杆作用
1．加快推进医保支付政策改革。在总额预付的基础上，加快推进按病种、按人头付费等复合型付费方式,城乡居民统一执行乡级医疗机构50+n种、县级医院250+n种、市级医院50+n种分级诊疗病种要求。坚持“结余留用，超支不补”的原则，完善差别化支付制度，按照“总额包干+适度奖惩”的办法，提升医保基金的使用效率。认真执行《甘肃省卫生计生委甘肃省发展改革委甘肃省财政厅关于印发甘肃省新农合定点医疗机构违约行为基金扣减办法的通知》（甘卫发〔2015〕314号），除危急重症患者外，凡符合分级诊疗病种诊断的医保患者，原则上只能在参保地或参保地以外相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。按照省级结算平台相关规定，协调做好在省级医疗机构就诊的50+n种重大疾病分级诊疗病种新农合基金结算。按照《甘肃省卫生计生委甘肃省财政厅关于印发甘肃省新型农村合作医疗重大疾病省内就医费用省级结算及跨省就医费用核查结报工作实施方案的通知》（甘卫发〔2016〕19号）要求，由县区医保管理部门与各级医疗机构签订服务协议并落实“先看病、后付费”制度，做好新农合与大病保险、民政救助等保障机制相互衔接及跨省就医费用的核查、结报工作。探索开展城乡居民医保市级统筹。
2．加强对医疗行为的监管。强化日常监管，利用省级网上监管平台对医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、转诊率、床位使用率等22项重点指标进行实时监控和全程红线预警管理。加强重大疾病的临床路径管理，在监管平台上增加临床路径和合理用药模块，完善网上网下相结合的基金安全和医疗服务行为监控措施。2016年起，对省卫生计生委确定的市级50种重大疾病、县级250种常见病、乡级50种一般疾病分级诊疗病种进行临床路径管理；各县区根据当地近3年疾病谱特点，确定辖区内新增的分级诊疗病种，并制定差异化的临床路径，经报省医保管理机构备案后执行。加强对医保监测数据结果的利用，并与日常工作督导、年度考核评价相结合，为更好地发挥医保基金支付、财政补助等政策引导和制约作用提供支撑。
3．加强医疗保障政策的衔接。加强城乡居民基本医保、大病保险、疾病应急救助、民政医疗救助和商业保险等基本医疗保障制度的有效衔接，落实33种门诊慢特病、50种重大疾病保障、大病保险与民政医疗救助政策。对参保城乡居民（含建档立卡农村贫困人口）的门诊慢特病诊疗费用，在基本医保报销后，由大病保险按规定给予再次报销，切实减轻群众医药费用负担，提高实际补偿比例。实现基本医保与城乡居民大病保险信息对接，在定点医疗机构结算窗口实现基本医保、城乡居民大病保险、民政医疗救助“一站式”即时结报服务。
（四）逐步理顺医疗服务价格
根据《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》（中发〔2015〕28号）精神，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在确保医疗机构发展可持续、医保资金可承受、群众负担不增加的基础上，由市、县区物价管理部门根据药品价格管理权限，用小步快走的方式，分步适时理顺服务价格。控制县外转诊率，调整医保付费标准，落实医师多点执业服务报酬补偿，科学调整体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格；进一步规范医疗服务行为，切实杜绝过度检查、过度医疗；采取集中采购招标、协商谈判等方式，降低药品、高值医用耗材和部分医用设备检查的价格；强化价格调整与医保支付政策的有效衔接，合理确定不同等级医疗机构的医疗服务价格差距和医保支付比例，引导患者基层首诊、分流就医。
（五）合理配置医疗人力资源
1．推进医师多点执业精细化管理。认真执行《甘肃省卫生计生委关于印发〈甘肃省医师多点执业管理办法（2014）〉的通知》（甘卫医政发〔2014〕471号）和《甘肃省卫生计生委甘肃省发展改革委甘肃省财政厅甘肃省人社厅关于印发甘肃省多点执业医师下基层服务考核及补偿实施意见（试行）的通知》（甘卫发〔2016〕21号），健全市级医院医生到县级医院、县级医院医生到乡镇卫生院多点执业制度。市、县区、乡镇医疗机构要建立“固定（固定人员、固定时间、固定地点）、有序（有计划、有目标、有任务）、紧密（责权对等、利益分享、风险共担）”的医师多点执业医疗服务体系，建立一对一的帮扶关系，帮助基层医疗机构培养专科医师，加强专科建设，健全完善诊疗科目，夯实临床专科基础。市、县区卫生计生行政管理部门要加强多点执业医师的日常管理，对多点执业医师从学科建设、培训带教、科研、新技术推广运用、服务能力提升等方面进行精细化管理，对多点执业医师开展诊疗服务、业务指导、学科帮扶、人才带教、考勤记录、任务完成等工作情况进行考核，建立双考核双挂钩（考核结果与职称评审、岗位薪酬挂钩）的评价机制，按照省上相关规定支付多点执业医生的服务报酬，确保医师多点执业制度真正落到实处。
2．加大基层医师培养力度。大力开展基层卫生人才定向培养和业务培训，严格执行住院医师规范化培训制度，新进入医疗机构拟从事临床工作的高等院校临床医学、口腔医学、中医学和中西医结合专业本科及以上毕业生须在规范化培训后上岗。加大全科医师培养培训力度，实现城乡每万名居民拥有2―3名合格的全科医生。
（六）构建高效的卫生信息化平台
1．加快推进医疗卫生信息化建设。推进居民电子健康档案信息系统、新农合省级平台、医疗机构HIS（医院信息系统）系统、民政医疗救助信息系统的对接和信息共享，建成区域性人口健康卫生信息平台，全面完成与省级新农合一卡通、健康档案和二级以上医疗机构HIS系统的信息对接整合，实现住院费用即时结报、健康档案和网上实时动态监管，提高医院管理效率，逐步推动建立现代医院管理制度。
2．强化远程医疗能力建设。鼓励二、三级医院向基层医疗机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，优化诊疗流程，加强预约诊疗、上下转诊、检查结果查询和费用结算等服务。充分发挥电信、移动等运营商和互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。
三、组织保障
（一）加强组织领导。各县区政府要高度重视分级诊疗体系建设，抓紧制定符合本县区实际的实施方案，切实加强组织领导，建立相关协调机制，明确任务分工，加大推进力度。卫生计生、发改、财政、人社等部门要加强沟通协调，各司其职，分工协作，合力推进分级诊疗制度顺利实施。
（二）强化监管考评。市、县区卫生计生、人社等部门要加强对医疗机构的监管，严格落实首诊责任制和转诊审批责任制，加大对医疗机构用药、转诊、收费等行为的监督力度，进一步规范医疗行为，确保医疗机构服务规范、收费合理，提升服务质量和管理效率。卫生计生部门要会同相关单位及第三方评估机构，加强对分级诊疗工作的考核评估，根据实际开展情况进行科学调整，持续增强分级诊疗服务实效。市卫生计生委要会同市直有关部门适时对各县区推进分级诊疗制度建设情况进行指导和督促检查，对阶段性工作进行总结分析，及时通报进展情况。
（三）积极宣传引导。各县区、各相关部门要充分发挥公共媒体作用，广泛宣传疾病预防知识，促进患者树立科学就医理念，合理选择就诊医疗机构。要大力加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，增强管理人员和医务人员分级诊疗、双向转诊的意识，提高群众对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近优先选择基层医疗卫生机构就诊。
本实施意见有效期5年。

张掖市人民政府办公室

2016年12月15日