青岛市卫生局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见

青岛市卫生局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见
(青卫农社字〔2010〕3号)
崂山、城阳、黄岛三区及五市卫生局，财政局：
为贯彻中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和国务院《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发〔2009〕12号）文件精神，落实市委、市政府《关于深化医药卫生体制改革的意见》（青发〔2009〕15号）和省卫生厅、财政厅等部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（鲁卫农卫发〔2009〕5号）文件部署，结合我市实际，现就进一步巩固和发展新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度提出如下实施意见：
一、明确目标任务，稳步发展新农合制度
在全面建立新农合制度的基础上，各区市卫生、财政部门要以便民、利民、为民为出发点，大力加强制度建设，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度，逐步缩小城乡居民之间的基本医疗保障差距，逐步提高筹资标准和保障水平，进一步调整和完善统筹补偿方案，强化基金监督管理，让参合农民得到更多实惠，增强新农合制度的吸引力，继续保持高水平的参合率。
二、完善筹资机制，逐步提高筹资水平
各区市要根据财政保障能力和农民收入增长情况及承受能力，逐步提高财政补助标准及农民个人筹资水平，积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。每年第四季度为下年度新农合筹资时间，各级财政要确定政府资金补助金额，12月底前完成筹资任务。有条件的区市要根据财力状况和农民承受能力，适当提高地方财政补助和农民缴费标准。自2010年开始，各区市要将新农合筹资标准提高到每人每年不低于150元，其中三区筹资水平应不低于五市。
积极探索农民群众易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式，可以采取农民定时定点交纳、委托镇或街道财政机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。不论采取何种缴费方式，都必须向农村居民开具由省财政部门统一印制的专用票据，并及时、足额将农民个人缴费存入财政专户。
三、统一新农合补偿方案，确保农民群众更多受益
统一补偿模式，合理分配基金。从2010年起，全市统一实行住院统筹加门诊统筹模式。各区市要在运行年度之初首先进行科学合理的基金分配，门诊统筹基金和当年提取的风险金占当年基金筹集总额的比例不高于35%，住院统筹基金和其他基金占当年基金筹集总额的比例不低于65%。不再设置家庭账户，原设家庭账户的区市，家庭账户结余基金可结转下年度使用，并逐步消化，但不得用于冲抵个人参合缴费资金。
切实提高新农合保障水平。各区市可在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，适当提高基层医疗机构的门诊补偿比例，引导农民在基层就医和应用中医药适宜技术；适当扩大对慢性病等特殊病种大额门诊医药费用纳入统筹基金进行补偿的病种范围。
四、严格基金监管，规范基金使用
各级卫生、财政部门要加强新农合基金管理与监督，认真执行新农合基金财务会计制度，以及新农合财政补助资金国库集中支付管理暂行办法。在基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节，规范基金监督措施，健全监管机制，加强对基金运行情况的分析和监控，保障基金安全运行。新农合基金全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职财会人员，建立内部稽核制度，合理设置财务会计岗位，会计和出纳不得由一人兼任。严格执行有关基金结余的规定。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。年底基金结余较多的区市，可以开展二次补偿，使农民充分受益，但不应将二次补偿作为常规补偿模式。
完善区市、镇（街）、村（居）三级定期公示制度。各区市要定期公示新农合基金使用情况、定点医疗机构医药费用情况以及农民获得补偿情况，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果要向同级政府和上级审计、财政、卫生等部门报告，并以适当方式向社会公开。
做好新农合基金补偿与公共卫生服务专项补助的衔接，新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围。重大公共卫生服务项目和突发公共卫生事件涉及的病种（如：农村孕产妇住院分娩等）应先执行专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。坚持公平、公正、公开的原则，不得擅自提高特殊人群的补偿比例。有条件的区市可以探索公共卫生经费和新农合基金的总额预付等多种支付管理办法相结合。对于参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠的，应先执行商业保险赔付或优惠政策，再对参合农民医疗总费用按新农合补偿规定给予补偿。严格按照健康体检工作的规定，规范健康体检项目、程序和支付标准。新农合基金补偿方案的调整，要经市卫生、财政等部门审核，严禁擅自调整新农合基金补偿比例和方案。
五、开展市级新农合定点医疗机构即时结报工作
为方便参合农民就医报销和预防新农合基金风险，根据卫生部和省卫生厅的要求，在市级新农合定点医疗机构逐步开展参合农民住院治疗出院即时结报工作。2010年，我市将选择1-2家市级新农合定点医疗机构开展即时结报试点，在此基础上逐步推开，2012年实现参合农民在市级新农合定点医疗机构住院治疗出院即时结报，方便广大参合农民。
开展即时结报的市级新农合定点医疗机构要建立健全相关工作制度，规范相应工作程序，简化服务流程，明确标识，安排不少于2名专职工作人员（财务和医务人员）管理、经办具体业务，并配备计算机、打印机和复印机等办公设施。要定期将住院参合农民补偿材料寄送有关区市新农合经办机构，并加强协调沟通，确保即时结报工作顺利开展。参合农民在开展即时结报的市级定点医疗机构住院治疗，出院结算时按规定予以补偿报销，补偿费用由定点医疗机构先行垫付，后与参合农民所在地新农合经办机构结算。
各区市新农合经办机构要与开展即时结报的市级新农合定点医疗机构签订服务协议，明确定点医疗机构垫付款的结算拨付程序、时间和违规补偿款项扣除等规定，保证垫付款及时结算拨付。对开展即时结报定点医疗机构垫付的补偿费用，各区市新农合经办机构实行先结付后审核的办法，一个月内结付市级新农合定点医疗机构垫付款。经办机构在后期审核中，发现不符合新农合政策的补偿款项，按服务协议在下期回付款中予以扣除。定点医疗机构与新农合经办机构在即时结报工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由市卫生行政部门根据核实的情况或专家委员会的审核意见裁定。
六、规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长
加强行政监管，严查违规行为。各级卫生行政部门要加强对定点医疗机构服务行为的行政监管，完善定点医疗机构管理办法，落实对定点医疗机构的定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入绩效考核，督促各定点医疗机构严格执行新农合相关政策规定，对出现的违规违纪行为要按照有关规定严肃处理。
认真执行物价政策，规范医疗服务行为。各定点医疗机构要做到合理检查，合理治疗，合理用药，规范收费，坚决杜绝乱收费、乱检查、开大处方行为；使用自费药品、自费检查要履行告知义务；病历等医疗文书书写、存放、管理不规范的医疗机构和没有纳入镇村卫生服务管理一体化的村级医疗机构不得作为新农合定点医疗机构。
探索支付方式改革，控制医药费用不合理支出。推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，不断扩大病种范围。逐步将卫生部制定临床路径的病种纳入单病种定额付费范围。探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式。开展老年白内障、儿童先天性心脏病、儿童单纯性唇裂病人定点就医、定额补偿试点，不断总结经验，扩大病种，降低患者就医负担。
加强医护文书档案的管理，实现新农合信息的互联互通。为参合病人建立门诊和住院病历，并在首页标注“新农合”标识，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。加快新农合信息化建设，在定点医疗机构信息系统标识全市统一的新农合基本药物和诊疗项目目录，并实现定点医疗机构信息系统与新农合信息系统的互联互通。
统一基本用药目录，严控目录外用药比例。2010年起将《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版）》全部纳入《青岛市新型农村合作医疗基本药品目录》予以报销。各级新农合定点医疗机构要积极做好医药费用控制工作，严格执行新型农村合作医疗基本药物目录、诊疗项目目录和抗生素使用指导原则等有关规定，合理检查、合理治疗，梯度用药，合理配伍，不得滥用药物、开大处方。对参合病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。实施医疗机构检查结果互认制度，上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，避免重复检查。实行目录外用药和诊疗告知制度，目录外医药费用占总医药费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%、20%。
发挥舆论监督作用，完善医疗服务制度。充分发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用，推行医药费用查询制、平均住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施，建立医药费用监测和信息发布制度。各级定点医疗机构也要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，加强绩效考核。
七、完善便民就医和结报方式，做好流动人口参合工作
按照简化程序、方便群众的原则，继续完善参合农民在统筹区域范围内所有定点医疗机构自主选择就医，出院即时获得补偿的办法。参合农民在本区市内定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，补偿费用必须由定点医疗机构予以即时结报。
简化区市外就医转诊手续和医疗费用补偿审批程序，参合农民区市外就医后凭定点医疗机构出具的结算证明、出院小结、费用清单、医院住院收费发票以及新农合转诊、急诊证明等有关材料即可回当地补偿。对于未经转诊备案，在省内新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿比例的60%予以补偿；未经转诊备案省外就医和省内非定点医疗机构就医（参合农民工在务工地就医和急诊除外）的不予补偿。
各级定点医疗机构要按规定认真初审并垫付补偿资金。经办机构要强化资料审核，并采取现场抽查、事后回访、网络监管等多种行之有效的方式，对医药费用发生的真实性、合理性进行认真复核，经复核合格的，经办机构要及时将垫付的补偿资金拨付给定点医疗机构，对于不符合新农合补偿规定的费用由定点医疗机构自行承担，经办机构不予结算。
各区市要积极引导外出务工农民参加新农合制度，农民工输出地合作医疗管理机构应与输入地有关部门协商，在农民工集中生活地指定新农合定点医疗机构，并签订服务协议，方便农民工就近看病就医。农民工在务工地及参合农民外出突发疾病住院发生的医药费用，凭有关证明按照当地相同级别定点医疗机构的补偿比例予以报销。
八、健全管理经办体系，提高经办服务能力
建立健全各级新农合管理和经办体系，配齐配强专业结构合理的工作人员。要本着精简效能的原则，统筹考虑服务人口、业务量等因素，为新农合经办机构配备人员和工作经费，进一步充实经办机构工作人员，吸收业务精、素质高、责任心强的专业人员从事新农合工作，进一步加强业务培训，提高人员素质，保证各项工作顺利开展。
推行由区市级经办机构向镇或街道派驻经办审核人员的做法，严格新农合基金监管。镇或街道新农合经办机构经办人员根据业务量配备，但不得由卫生院兼任，可由镇政府或街道办事处安排专人负责，或者从本区市卫生系统公开招聘，由区市级新农合管理机构实行统一、垂直管理，定期交流，委派使用。
进一步完善新农合考核制度，各区市每年要组织不少于两次考核；建立健全新农合统计信息报告和分析制度，区市、镇或街道实行逐级月报季报制度。
九、加强领导，部门配合，保证新农合制度平稳运行
新农合制度建设是一项复杂的系统工程，事关广大农民群众的切身利益。要继续坚持和完善政府领导，卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众参与的管理运行机制。各级卫生、财政等相关部门要在本级政府的领导下，加强协调，密切配合，各负其责。卫生部门要充分发挥主管部门的作用，做好政策拟订、组织实施和综合管理工作，监管各级新农合定点医疗机构，控制医疗费用不合理上涨；财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金和新农合基金的监管，保证同级新农合管理经办机构必要的工作经费。各有关职能部门要相互配合，做好新农合、城镇居民（职工）基本医疗保险、农村医疗救助制度在相关政策及经办服务等方面的有效衔接，积极推动三项基本医疗保障制度平稳、协调发展。
严格执行省政府办公厅《关于全面推开新型农村合作医疗试点工作的通知》（鲁政办发〔2007〕1号）的规定，明确界定新农合和城镇居民医疗保险的覆盖范围，避免重复参合（保）。严格执行新农合以户为单位参加的原则，参合人员应是登记为农业户籍的居民，实行户籍制度改革的区市，可以根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定其是否属农村居民。
农村户籍的中小学生和学龄前儿童应随家长一起参加新农合。对于新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿因病发生的医疗费用，其父母参合的可享受新农合补偿政策；签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，可随单位参加职工医疗保险，其他农民工可自愿选择参加所在地的新农合或务工地的城镇居民医疗保险；随子女常驻外地的农村户籍老人可参加所在地的新农合，也可经居住地有关部门同意，参加居住地的城镇居民医疗保险。
积极探索建立新农合与农村医疗救助相关政策及经办服务等方面相衔接的统一服务平台，实现两项制度的信息共享。积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助资金。
附件： 2010年青岛市新型农村合作医疗工作方案
二??一??年二月二日
2010年青岛市新型农村合作医疗工作方案
为全面推进新型农村合作医疗制度建设，不断提高农民的基本医疗保障水平，促进农村经济和社会协调发展，按照国家医改方案总体部署和中共青岛市委、青岛市人民政府《关于深化医药卫生体制改革的意见》（青发〔2009〕15号）和山东省卫生厅、财政厅等部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（鲁卫农卫发〔2009〕5号）文件要求，结合我市实际，制定本工作方案：
一、指导思想
坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想和十七大精神为指导，以科学发展观为统领，逐步完善以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，帮助农民群众抵御重大疾病风险，解决农民因病致贫、因病返贫问题，提高农民健康水平，促进全面建设小康社会目标的实现。
二、目的和原则
巩固和完善我市新型农村合作医疗制度，强化新型农村合作医疗监督管理，扩大受益面，提高参合农民受益水平，促进参合农民公平受益，有效缓解群众“看病贵、看病难”问题。坚持以收定支，保障适度，略有结余；以住院补偿为主、兼顾受益面；保持相对稳定，不断完善；充分体现互助共济，以大病统筹为主的原则。
三、工作目标
根据全省统一部署，结合我市实际，2010年全市统一实行住院统筹加门诊统筹的运行模式；五市实现补偿比例、起付线、封顶线、诊疗项目、用药目录的“五统一”；全市参合率稳定在99%以上；住院费用报销比例比2009年度提高10个百分点左右；新农合最高支付限额提高到全市农民人均纯收入的6倍以上。
四、基金筹集、使用和管理
（一）新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，坚持以户为单位筹资、以区市为单位统筹。每年筹资一次，第四季度为筹资时间。运行周期为每年的 1月 1日至 12月 31日。
（二）筹资标准五市为每人每年150元，三区结合实际自行确定，但应不低于五市。经费由市、区市两级财政和参合农民按国家规定的比例分别承担。
（三）各级财政在年初预算中要将新农合补助资金足额列入年度预算。其中区市级财政须于 3月底前根据核实的参合农民人数将补助资金足额拨付到区市新农合基金财政专户；市级财政须于4月底前根据核实的参合农民人数将80%的补助资金拨付到区市新农合基金财政专户，其余补助资金须于10月底前全部拨付到位。
（四）镇政府或街道办事处要具体负责做好参合农民的身份审核登记和个人参合费用的收缴工作，费用收缴工作结束后，要在规定的时间内将募集到资金全部上缴至区市新农合基金专户。
（五）各区市卫生主管部门要积极配合民政部门，进一步完善医疗救助制度，确保与新农合制度有效衔接。农村五保、低保和抚恤定补优抚对象参加合作医疗的个人，由民政部门从农村医疗救助资金中代缴费用。
（六）各区市要认真执行市财政局、卫生局《青岛市新型农村合作医疗基金财务制度》，规范资金的筹集、支付、结算和管理。各区市财政部门要在国有商业银行开设新农合财政专用帐户，实行收支两条线管理、专户存储、专款专用，封闭运行， 确保基金运行安全。
（七）在确保基金安全运行的前提下，年度基金使用率应不低于统筹基金总额的 85%（不含风险金），资金结余部分转入下一年度统筹使用；历年累计基金结余不得超过 25%。
五、诊疗与费用补偿
（一）参合农民应持本人身份证（或户口本）、《新型农村合作医疗证（卡）》到各级卫生行政部门认定的新农合定点医疗机构就诊。
（二）按照简化程序、便民利民的原则，各区市卫生行政部门负责确认本区市内二级以下定点医疗机构，其中未纳入镇村卫生服务管理一体化的村级医疗机构不得作为新农合定点医疗机构；市卫生行政部门负责确认市级新农合定点医疗机构。
（三）因条件所限参合农民到本区市以外定点医疗机构住院治疗，须提供本区市内二级定点医疗机构门诊病历和就诊科室提出转诊意见，并填写“新农合转诊转院审批表”，在住院前或住院3个工作日内持《新型农村合作医疗证（卡）》、本人有效身份证明以及医院诊断证明等材料到所属区市合管中心（办）办理转诊转院手续。对于未经转诊备案，在省内新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿比例的60%予以补偿；未经转诊备案省外就医和省内非定点医疗机构就医（参合农民工在务工地就医和急诊除外）的不予补偿。
（四）参合农民（如因外出打工、经商或急危重症）到本区市以外非营利性医疗机构住院治疗的，须在15个工作日内持《新型农村合作医疗证（卡）》、本人有效身份证明及所住医疗机构急诊证明到本区市合管中心（办）办理急诊住院登记手续。未按规定办理登记手续的，不予报销相关费用。
（五）参合农民在定点医疗机构就诊发生的医药费用，在规定补偿范围内按规定比例进行补偿。根据低水平、广覆盖的原则和当年参合农民筹资水平，全市统一起付线、统一分段补偿比例和最高住院封顶线。
1.门诊费用补偿
参合农民在户籍所在地定点的村卫生室（所）、镇（街道）卫生院就诊发生的门诊费用中可补偿部分，按不低于20%的比例补偿。其中，中医药费用（不含中成药）补偿比例提高10%。当年累计门诊实际补偿费用每人不高于200元。
2.住院费用补偿
参合农民住院补偿起付线一级定点医疗机构统一确定为100元，二级和三级定点医疗机构起付线统一确定为500元。参合农民在镇（街道）卫生院及以上定点医疗机构住院医药费用中可补偿部分，采用分段按比例累计补偿的办法，根据定点医疗机构的级别设定不同的补偿比例（附表）。
附表
2010年全市各级定点医疗机构补偿标准
医疗费用分段 一级 二级 三级
≤10000元 70% 50% 30%
＞10000元 60% 35%
适当提高中医药服务补偿比例，中医药费用（不含中成药）补偿比例提高10%。
3.其他费用补偿
（1）对当年度未享受合作医疗补偿的参合农民中的特殊人群，根据基金使用情况，适时组织对其健康查体，并建立健康档案，费用从门诊统筹中支出。
（2）特殊慢性病门诊费用补偿：参合农民患有特殊慢性疾病的，经个人提出申请、二级及以上医疗机构确诊，经区市合管中心（办）审核确认的，在新农合定点医疗机构发生的门诊医药费用可补偿部分按 30%比例报销，中医适宜技术（含针灸、推拿、拨罐等非药物疗法）治疗费用按照40%比例报销，每人每年报销不超过 5000元，从门诊统筹基金中列支。市卫生行政部门统一制定具体慢病病种、认定标准、管理程序及报销办法。
（3）参合农民在日常生活或劳动中发生意外伤害产生的住院医疗费用，若无他方赔偿且不属于违法犯罪造成的，可纳入合作医疗补偿范围，比照同级医院住院补偿比例给予报销。
（4）对于新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间出生的婴儿因病发生的医疗费用，其父母参合的可享受新农合补偿政策。
4．全市统一补偿封顶线为6万元，即参合农民当年内实际获得的医疗费用补偿金额累计不得超过6万元。
（六）报销办法
（1）参合农民在本区市定点的村卫生室（所）就诊发生的门诊医药费用，在规定封顶线以内按规定比例给予当场补偿，村卫生室定期与镇（街道）合管办报帐结算。
（2）本区市所属一级和二级定点医疗机构统一实行微机联网、网上审核、即时报销。
（3）参合农民的医药费用补偿资金由定点医疗机构先行垫付，各区市合管中心（办）按月审核汇总各定点医疗机构费用支出情况后送交区市财政部门，复核无误后向区市合管中心（办）下达付款通知，由区市合管中心（办）直接拨付给各定点医疗机构。
（4）参合农民（如因外出打工、经商就医和急危重症转诊等）到本区市以外定点医疗机构住院治疗的，要先自行垫付住院医药费用，出院后持《新型农村合作医疗证（卡）》、定点医疗机构出具的结算证明、出院小结、费用清单、医院住院收费发票及新农合急诊登记证明等有关材料，及时到所属区市合管中心（办）按规定进行审核报销。
（七）不予补偿的项目和范围
（1）未经转诊备案省外就医和省内非定点医疗机构就医（参合农民工在务工地就医和急诊除外）的不予补偿。
（2）定点医疗机构执业登记注册的诊疗科目以外发生的医药费用；《青岛市新型农村合作医疗基本药品目录》以外的药品费用。
（3）应由政府另行安排专项资金的公共卫生服务项目（如预防接种、婚前医学检查、预防保健、健康教育等）范围内发生的医药费用。
（4）血液及血液制品（特殊病种除外），各类美容、整形、矫形，减肥、增高，验光配镜、视光矫正、助听器、假肢等非疾病诊疗所发生的费用。
（5）挂号费、出诊费、救护车费、空调费、会诊费、陪护费、交通费、自购药品材料、收费票据中注有“其他”字样的费用以及个人生活用品等费用。
（6）因工伤事故、医疗事故、酒后驾车无照驾驶或驾驶无牌车辆造成的，以及有责任人并获得赔偿的交通事故、违法犯罪、打架斗殴、酗酒自伤等有明显责任方（或已由责任方赔偿费用）所发生的医药费用。
（7）流产、堕胎及采取其它计划生育措施所发生的费用。
（8）跨年度3个月内未申请报销补偿的医疗费用。
（9）出国、出境期间所发生的一切医疗费用。
（10）由市级以上卫生行政部门规定的其他不予报销的费用。
六、定点医疗机构管理
（一）实行定点医疗机构资格准入制度。始终坚持“方便群众就诊，技术功能合理，机构属性平等”的原则，按照自愿申报、专家评估、行文公布的工作流程，区市范围内依法执业的一、二级非营利性医疗机构（含一体化村级卫生室）提出书面申请后，由区市合管中心（办）审核，审核合格者由区市卫生行政部门向社会公布，并报市卫生行政部门备案。全市范围内依法执业的三级非营利性医疗机构提出书面申请后，由市卫生行政部门审核，审核合格者由市卫生行政部门向社会公布。区市卫生行政部门认定的定点医疗机构在本区市范围内有效，市卫生行政部门认定的定点医疗机构在全市范围内有效。
（二）区市合管中心（办）与定点医疗机构签订《定点医疗服务协议书》，明确双方的权利、义务，定期对各定点医疗机构进行监督检查。加强与新农合经办机构的信息沟通，设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督。
（三）各级定点医疗机构要严格执行卫生部制定的病种临床路径和省级卫生行政部门制定的诊疗技术规范，准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，建立双向转诊制度，不得接受不符合住院标准的参合患者入院，也不得拒收符合住院标准的患者。要严格核实参合患者身份，主动提醒参合患者带齐即时结报所需材料，免费提供住院费用清单等材料，并适当降低参合农民预交金的数额。要严格遵守新农合的各项管理制度和规定，积极做好医药费用控制工作。严格执行《青岛市新型农村合作医疗基本药品目录》，使用目录外药品，要征得患者或家属的知情同意。目录外费用占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构应分别不高于5%、10%、15%、20%；公开各项收费标准，告知病人补偿程序、补偿项目和补偿比例，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
（四）实行定点医疗机构动态管理制度。全市新农合定点医疗机构实行分级定点、分级监管、分级负责的管理模式。区市级新农合定点医疗机构由区市卫生行政部门定期和不定期对定点医疗机构的内部管理、服务质量、病人权益保障、医疗文书规范、医药费用控制等方面进行全面检查评估，同时将社会各界及参合农民满意度纳入评估结果；市级新农合定点医疗机构由市卫生行政部门定期和不定期组织市、区市有关专家实施监督管理。对违反新农合制度有关规定，限期整改不力的，取消其定点医疗机构资格。
七、工作措施
（一）加强领导，健全组织。各区市要树立大局意识，从落实科学发展观和以人为本的高度，认识做好新农合工作的重要意义，抓好协调配合，落实部门责任，切实加强领导，保证财政补助资金足额、按时到位。市卫生行政部门总体负责全市新农合有关政策的制定、工作协调、督查指导、违规违纪案件调查与处理等工作；各区市卫生行政部门具体负责新农合工作的落实。
（二）加强新农合经办机构能力建设。各区市要本着精简效能的原则，统筹考虑服务人口、业务量等因素，为新农合经办机构配备人员和工作经费，进一步充实经办机构工作人员，吸收业务精、素质高、责任心强专业人员从事新农合工作，进一步加强业务培训，提高人员素质，保证各项工作顺利开展；镇（街）新农合经办机构经办人员根据业务量配备，但不得由卫生院兼任，可由镇（街）安排专人负责，或从本区市卫生系统公开招聘，由区市级新农合管理机构实行统一、垂直管理，定期交流，委派使用。
（三）切实抓好财务管理，提高基金使用效率，确保基金安全运行。重点落实四项制度：一是认真落实和执行基金财务管理制度，定期对资金使用管理、住院处方、收费标准、收据发票等进行检查审核，严肃查处虚报、冒领、挪用、截留、套取、贪污基金以及造假凭证、作假账、虚报参合人数等行为；二是认真落实报销补偿制度，保障参合农民合法权益；三是认真落实公示制度，对参合农民的补偿情况必须逐级公布，接受监督；四是落实定点医疗机构监管制度，以控制医药费用不合理增长为重点，加强对定点医疗机构的监督管理，保证参合农民最大程度受益。
（四）加强考核监督和奖惩。各区市要将新农合工作纳入年度工作计划和年度综合目标管理，实行年度考核，对在新农合工作中做出显著成绩的单位和个人给予表彰和奖励。各级卫生行政部门要将新农合定点医疗机构工作情况纳入年度综合目标管理。严格执行省监察厅等四部门《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）》，对违反规定的责任人依法依纪追究责任，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
八、有关要求
（一）本方案适用于五市，三区可结合实际，参照执行。
（二）为确保本方案顺利实施，各区市可结合实际，制订实施细则，报市卫生行政部门备案后执行。