宁夏回族自治区人民政府关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见

宁夏回族自治区人民政府关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见
（宁政发[2010]147号）
各市、县（区）人民政府，自治区政府各部门、直属机构：
根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《自治区人民政府关于印发自治区医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年-2011年）的通知》（宁政发〔2009〕104号）精神，结合我区实际，现就统筹城乡居民基本医疗保险提出如下意见。
一、指导思想、基本原则和总体目标
（一）指导思想：以科学发展观为指导，紧紧抓住深入实施西部大开发战略重大历史机遇，全面贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的精神，加快推进我区城乡基本医疗保险一体化进程，提高城乡居民医疗保障水平，提升医疗服务质量，促进城乡基本医疗卫生服务逐步均等化，实现城乡居民基本医疗保险公平性和可及性，不断提高城乡居民健康水平。
（二）基本原则：坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续；坚持统筹城乡、平稳过渡、稳步推进；坚持创新机制、依托基层、保障重点；坚持整合资源、提高效率、方便群众；坚持以收定支、收支平衡、略有结余。
（三）总体目标：整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，建立全区城乡居民基本医疗保险制度，实现制度框架、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务“六统一”。
2011年，城乡居民基本医疗保险参保率达到90％以上，政策范围内住院费用报销比例达到60%以上，最高支付限额分别达到农民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入的6倍以上，门诊统筹、医疗费用即时结算的地区分别达到60%以上和90%以上。2015年，参保率达到95％以上，住院费用报销比例达到65%以上，门诊统筹和医疗费用即时结算覆盖全区。
二、主要内容
（四）参保范围。
1．具有我区户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；
2．在我区大中专院校就读的在校学生；
3．在我区长期投资经商和务工的外省区人员的未成年子女；
4．国家和自治区另行规定的其他人员。
（五）基金筹集。
城乡居民基本医疗保险基金由城乡居民个人缴费、政府补助组成。有条件的用人单位或村集体，可以对职工家属或农村居民个人缴费给予补贴。政府对特困人员个人缴费给予补（资）助。
1．基金收入。
（1）城乡居民缴纳的基本医疗保险费；
（2）政府补（资）助资金；
（3）城乡居民基本医疗保险基金利息收入；
（4）其他收入。
城乡居民基本医疗保险基金免征税费。
2．筹资标准。
城乡居民参加基本医疗保险实行“一制多档”，分为150元、280元和400元3个档次，各档次标准详见下表。
参保档次

筹资标准（元）
财政
普补
一般人员个人缴费
特困人员缴费
低保对象等
重点优抚对象等
个人缴费
财政补助
民政资助
个人
缴费
财政
补助
民政
资助
一档
150
120
30
3
0
27
0
0
30
二档
280
120
160
64
60
36
64
60
36
三档
400
120
280
280
0
0
280
0
0
（1）个人缴费标准。一二三档每人每年分别缴纳30元、160元、280元。城乡居民以家庭为单位按档次自愿选择缴纳基本医疗保险费，其中城镇居民选择二三档标准缴费，农村居民选择一二三档标准缴费。家庭中成年人应选择同一档次参保。未成年人和学生统一按一档标准缴费，享受二档基本医疗保险待遇；特困人员选择一二档缴费的，享受政府参保补（资）助。
（2）政府补（资）助标准。原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政府补（资）助标准和渠道原则不变。在此基础上，实现对城乡居民补（资）助标准一致。具体如下：
中央和地方财政对城乡参保居民每人每年补助120元，其中：中央财政补助60元，自治区财政对川区补助36元、山区补助54元、农垦生态移民补助60元，市县财政川区补助24元、山区补助6元；自治区财政对迁入川区的生态移民，执行山区的补助标准。
中央及地方财政对城乡成年特困人员参保缴费每人每年补助60元，对城乡未成年特困人员参保缴费每人每年补助10元。对城镇成年特困人员中央财政补助30元，自治区财政补助15元、市县财政补助15元；对城镇未成年特困人员中央、自治区财政各补助5元。对农村成年特困人员自治区财政补助45元、市县财政补助15元；对农村未成年特困人员自治区财政补助10元。对城乡未成年特困人员补助统一划入基本医疗保险基金统筹使用。
自治区民政对特困人员参保缴费给予资助。其中：对按照第一档次参保缴费的农村低保对象、城镇未成年低保对象和家庭经济困难的在校大学生每人每年资助27元，对农村五保对象、二级以上重度残疾人员、民政部门发放高龄老人津贴的人员和重点优抚对象每人每年资助30元。对按照第二档参保缴费的城乡成年特困人员每人每年资助36元。
自治区财政对城乡特困人员每人每年给予60元大额医疗保险补助，划入基本医疗保险基金统筹使用。
3.属于用人单位职工供养直系亲属或农村居民，其个人缴费部分，有条件的用人单位或村集体可给予部分或者全额补贴，缴费补贴免征税费。
4．城乡居民基本医疗保险的补（资）助资金列入同级财政年度预算，按规定标准和时限划拨至社会保障财政专户。
5．建立城乡居民基本医疗保险筹资标准正常调整机制。自治区将根据中央财政补助标准的调整、城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入的提高、城乡居民医疗费用增长等因素，统一对城乡居民基本医疗保险的补助标准、个人缴费标准适时调整并向社会公布。
（六）医疗保障范围。
城乡居民基本医疗保险在重点保障住院的基础上，2011年扩大为住院大额医疗费用报销、门诊统筹、生育、意外伤害医疗（交通事故除外）等保障范围，增强政策的普惠性、公平性和可及性。城乡居民基本医疗保险支付上述保障项目的基金可调剂使用。
1．住院保障。按照缴费义务与权利相对等、山川有别、重点向基层医疗机构倾斜的原则，鼓励和引导参保居民到基层医疗机构就医。川区和山区各缴费档次住院起付标准、政策范围内住院费用报销比例、基金年度最高支付限额如下（略）：
基本医疗保险基金支付3万元以上的，符合基本医疗保险政策范围内的住院费用按70%报销。参保居民年度内两次以上住院的，从第二次住院起，起付标准每次按70%计算。对于特困人员发生的住院医疗费用，各市可探索给予二次报销。
为保证城乡统筹后，原有待遇水平不降低，各市可根据当地住院率、次均费用、基金承受能力等因素，在自治区规定标准的基础上，将住院医疗费报销比例浮动5%-10%，住院起付标准可以适当调整。
2．门诊保障。建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，从门诊大病统筹起步，逐步扩大病种范围，有条件的地区可扩大到普通门诊统筹。门诊大病统筹起付标准为300元， 按照一二三档缴费的，起付标准以上符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用报销比例分别为35%、45%、50%，最高支付限额不高于1.2万元。门诊大病患者在基层医疗机构就医的，各市可依据基金承受能力将报销比例提高5%-10%。开展普通门诊统筹制度的，参保居民在社区卫生服务中心及社区卫生服务站、乡镇卫生院及村卫生室等基层医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，社区卫生服务中心和乡镇卫生院的报销比例为35%，社区卫生服务站和村卫生室的报销比例为40%，年度最高支付限额不高于200元。取消原参保居民个人账户，其个人账户结余资金可在定点医疗机构支付个人自付医疗费用或定点药店购药。
3．生育保障。建立城乡居民生育保障制度，参保城乡居民住院分娩生育的，其费用按住院待遇支付，具体支付办法由各市确定。属于自治区“四免一救助”政策范围的农村居民，按自治区“四免一救助”政策执行。筹资年度内出生的婴儿，其母亲已参保的，可用其母亲的姓名享受医疗保险待遇。
4．意外伤害医疗保障。建立参保城乡居民意外伤害医疗（交通事故除外）保障制度，参保居民发生无第三方责任意外伤害的，其符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用由基金支付，具体支付办法由各市确定。对同时参加城乡居民基本医疗保险和商业保险的，按各自规定的比例报销，享受待遇。
5．医疗救助。进一步完善城乡医疗救助制度。符合城乡医疗救助条件的参保居民，在享受城乡居民基本医疗保险待遇的基础上，按规定程序向民政部门申请医疗救助，享受相应医疗救助待遇。医疗救助逐步实行城乡统一。
6．建立城乡居民基本医疗保险待遇正常调整机制。自治区将根据筹资标准、医疗消费水平、医疗保险基金结余等因素，适时调整基本医疗保险待遇标准并向社会公布。
（七）参保缴费。
1．建立城乡居民连续缴费激励机制。城乡居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。可以一次性预缴2年-3年的基本医疗保险费。对连续参保缴费的，在基本医疗保险待遇上给予照顾。
2．每年9月1日至12月31日为下一年度城乡居民参保缴费期，每年1月1日至12月31日为一个参保年度。
3．城乡居民基本医疗保险参保扩面等工作列入各级政府绩效考核范围。各街道（社区）、乡镇（村委会）应做好居民参保登记缴费工作。各地应逐步转变缴费方式，按照参保登记在街道（社区）、乡镇（村），缴费在银行的要求，持社会保障卡到经办银行缴费。在读的学生、儿童由所在学校、托幼机构统一办理参保缴费。
（八）提高统筹层次。
城乡居民基本医疗保险实行地市级统筹，统一政策、统一管理、分级负责、分级经办、预算考核。要充分调动市县工作积极性，明确各级政府及相关部门的职责、权利及义务，建立考核奖惩机制。各市主要负责制定全市城乡居民基本医疗保险实施方案并组织实施，编制并批准全市基金收支预决算，制定并考核县（市、区）工作目标任务完成情况。县（市、区）主要负责本辖区内城乡居民基本医疗保险组织实施及具体经办工作，编制本级基金收支预决算，严格管理，完成各项目标任务。
（九）加强医疗服务管理。
1．进一步强化医疗机构服务能力。加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区医疗卫生服务机构建设，推进公立医院改革试点，实现医疗卫生服务下沉，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。采取合理配置医疗服务资源、降低医疗服务成本、提高医疗服务质量和引导参保患者到基层医疗机构就医等措施，控制医疗费用不合理增长，提高基本医疗保险基金使用效率。
2．城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。将符合规定的乡镇、社区等基层医疗机构纳入定点范围。加强定点医疗机构服务协议管理，规范定点医疗机构服务行为。建立定点医疗机构准入和退出机制，进行动态管理。
3．积极推进就医首诊制和双向转诊就医管理模式。参保居民应按居住地就近选择1所-2所基层定点医疗机构作为就医首诊医疗机构。实行双向转诊的，应执行首诊定点基层医疗机构住院起付标准。对未执行首诊就医管理规定的，各市可以适当提高个人支付比例。参保居民就医实行实名制管理，接诊医师应核实参保患者身份。同级医疗机构实行检查结果互认。
4．城乡居民基本医疗保险实行全区统一的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和医用耗材目录管理。门诊大病实行统一的病种用药目录，各级定点医疗机构应配备门诊大病用药目录规定的药品品种。
5．落实国家基本药物制度。基层定点医疗卫生机构应全部配备和使用基本药物，其他各类定点医疗机构也应按规定使用基本药物。基本药物纳入基本医疗保险药品支付范围，且报销比例明显高于非基本药物。对基层定点医疗卫生机构按药品零差率销售的基本药物费用，实行年终考核、季度预拨，按自治区规定及时补偿。
6．加强基层医疗卫生队伍建设。对基层医疗机构医疗人员进行全科医生转岗培训，建立健全全科医生职称评聘办法。提高基层医疗卫生机构服务能力和医务人员医技水平，充分发挥其在健康管理、常见病、多发病诊疗中的主体作用。将村医纳入新型农村社会养老保险范围，根据村医工作年限，在待遇计发时给予适当补贴。
（十）创新医疗费用结算支付方式。
1．积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，建立健全奖惩并重的激励约束机制。完善医疗保险经办机构与定点医疗机构的协议谈判机制，发挥医疗保险集团购买的优势，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。2010年先行选择50个左右临床路径明确的疾病开展按病种付费试点，逐步在全区推开。
2．积极推进社会保障一卡通建设。按照“完整、准确、统一、及时、安全”的要求，建立标准统一、规划合理的信息数据库。2010年新型农村社会养老保险、城乡居民医疗保险一卡缴费及异地就医结算进行试点，发放社会保障卡，2011年逐步推开。
3．整合城乡居民基本医疗保险信息资源，开发使用统一的基本医疗保险信息管理系统，建设自治区与市、县（市、区）医疗保险经办机构、街道（社区）、乡镇民生保障服务中心及定点医疗机构、定点药店联网的信息平台。统一规范全区城乡居民基本医疗保险业务流程，建立银行代缴费信息网络系统，方便群众参保登记、缴费和就医结算。
（十一）加强经办机构能力建设。
1．整合各市、县（市、区）城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗经办资源，组建统一的城乡医疗保险经办机构，实行事业编制分类管理，建立能进能出的用人机制。重要管理岗位使用事业编制，人员实行实名制管理，辅助服务岗位使用聘用编制，单位自主用人，人员实行合同制管理。
2．建立医疗保险经办工作经费保障机制。在原有经费不变的基础上，加大财政投入力度，将基层参保扩面、信息网络维护、宣传培训和异地稽核等费用列入同级财政年度预算，同时积极建立与服务人群和服务量挂钩的经费保障机制。
3．加强医疗保险经办机构业务培训和作风建设，优化统一经办业务流程和服务标准，增强服务意识，提高服务质量和工作效率，为群众提供规范、优质、高效、便捷的服务。
（十二）加强基金管理与监督。
1．各级社会保障监督委员会要加强对基本医疗保险基金监督检查。人力资源社会保障、财政、监察、审计、卫生、民政、税务、人民银行、银监等部门要按照各自职责和监督范围，加强对基本医疗保险基金征缴、发放、管理和运营各个环节的全程监督，确保基金安全完整。建立健全基金监督举报投诉制度，认真受理投诉举报事项。
2．城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。建立健全城乡居民基本医疗保险基金预决算、财务会计、内部审计、运行分析和风险预警制度。城乡居民基本医疗保险基金收支预算、决算由各级医疗保险经办机构负责编制，经同级人力资源社会保障部门及财政部门审核后，报同级人民政府批准。县（市、区）城乡居民基本医疗保险基金收支预算、决算须按程序报经各市人民政府批准。
3．各级医疗保险经办机构应建立和完善内部控制制度，实施组织机构、业务运行、基金财务和信息系统控制，加强基金支付管理。全面推行政务公开，定期向社会公布城乡居民基本医疗保险基金收支和医疗保险待遇享受情况，主动接受社会监督。
三、组织领导
（十三）强化领导。成立自治区统筹城乡居民基本医疗保险工作领导小组，负责研究协调城乡居民基本医疗保险重大政策措施，审核市级实施方案，推动组织实施。各市也应成立相应的组织机构，按照自治区的统一部署，组织实施辖区内的基本医疗保险工作。2010年试点城市为石嘴山市、固原市。
（十四）职责分工。统筹城乡居民基本医疗保险工作领导小组各成员单位职责分工如下：
编制部门负责整合城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗经办机构，确定相应的机构、编制和职责。
发展改革部门负责基层医疗卫生服务体系建设相关工作，制定全区医疗卫生机构基础建设规划，会同人力资源社会保障、卫生、财政、教育等部门制定全科医生培训规划等。
教育部门负责组织和督促各类学校和托幼机构在册学生、在园幼儿参保缴费。
公安部门负责认定参保居民户籍身份和交通事故责任认定。
民政部门负责制定低保等特困人员资助标准，对低保等人员身份认定、资助资金拨付，以及做好医疗救助与城乡居民基本医疗保险衔接工作。
财政部门负责城乡居民社会保障基金财政专户管理、财政补助资金的预算、拨付，做好医疗保险经办机构业务经费安排。
人力资源社会保障部门承担领导小组日常工作，协调有关事宜，牵头制定并组织实施统筹城乡居民基本医疗保险制度，负责基本医疗保险定点医疗机构的审批和监督管理等。自治区人力资源社会保障厅负责基本医疗保险网络平台建设，牵头制定基本医疗保险药品、诊疗服务项目、医疗设施和医用耗材报销目录等。医疗保险经办机构指导街道、乡镇做好城乡居民基本医疗保险登记申报、基金征缴工作，负责待遇支付、基本医疗保险定点医疗机构协议管理、异地就医结算、统计报表的汇总分析等经办工作。
卫生部门负责加强区域卫生规划，加快基层医疗卫生服务体系、医疗服务能力建设，加强对医疗机构的管理和监督。自治区卫生厅负责对上争取新农合及其他项目资金和政策支持，做好相关统计报表的报送工作。负责制定宁夏基本药物目录，审批和监管医疗机构，确定诊疗服务项目、医疗设施和医用耗材范围。协同自治区人力资源社会保障厅做好基本医疗保险定点医疗机构的审批和监管以及基本医疗保险药品、诊疗服务项目、医疗设施和医用耗材报销目录的制定等工作。
药监部门负责监督实施药品研制、生产、经营方面的质量管理规范；监督生产、经营企业和医疗机构的药品、医疗器械质量，查处制售假劣药品、不合格医疗器械等违法行为。
物价部门负责基本医疗保险药品、诊疗服务项目、医疗服务设施和医用耗材等价格制定和监督管理工作。
残疾人联合会负责认定重度残疾人员身份。
各级政府及街道、乡镇负责辖区内城乡居民基本医疗保险的组织实施和政策宣传工作。各街道、乡（镇）及其所属的社区、村委会具体负责本辖区内城乡居民基本医疗保险参保登记、特困人员资格审核、相关信息录入以及扩面征缴等工作。
（十五）加强宣传。坚持正确的舆论导向，合理引导群众预期，充分利用广播、电视、报刊、网络等各种新闻媒体，采取多种方式，向广大群众深入宣传统筹城乡居民基本医疗保险制度建设的重大意义和政策措施，及时报道改革进展情况和取得的成效，解答群众关心的热点难点问题，使群众理解政策、支持改革，营造良好的社会氛围。
四、实施步骤
（十六）统筹城乡居民基本医疗保险工作分三个阶段实施：
第一阶段：准备阶段（2010年9月-10月）。拟定各项配套文件，审批试点城市方案，编制社会保障卡、城乡居民基本医疗保险管理软件业务需求，进行信息平台建设软、硬件招标等工作。
第二阶段：试点阶段（2010年10月-2011年6月）。10月底前，试点城市人员培训、启动试点并出台相关配套政策，组织参保缴费。整合全区医疗保险经办机构。11月-12月份，完成管理软件开发、软硬件安装、调试和试运行工作，试发行社会保障卡。试点城市参保缴费工作基本结束。2011年1月1日参保城乡居民享受基本医疗保险待遇。2011年6月底前完成试点工作总结，指导第二批城市开展城乡居民基本医疗保险工作。
第三阶段：全面实施阶段（2011年7月-12月）。7月-8月，自治区审批第二批城市实施方案，制定下发配套文件，完成信息系统建设等准备工作。9月-12月开展参保缴费工作，完成软硬件安装、调试、社会保障卡制发和试运行工作。2012年1月1日第二批城市参保城乡居民享受基本医疗保险待遇，在全区实现城乡居民基本医疗保险制度全覆盖。
五、其他
（十七）自治区已确定的“人人享有基本医疗卫生服务”、“四免一救助”、“创新支付制度，提高卫生效益”、“西部贫困家庭儿童疝气手术康复计划”、“百万贫困白内障患者复明工程”、“农村儿童重大疾病医疗保障”等试点项目继续实施，由城乡居民基本医疗保险基金按规定标准支付结算。
（十八）意见中涉及的城乡居民基本医疗保险筹资标准和待遇水平调整方案、门诊统筹办法、连续缴费激励机制和村医养老保险待遇计发标准等由自治区人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅、民政厅另行制定。
（十九）意见中的在我区长期投资经商和务工的外省区人员是指已在我区投资经商一年（含一年）以上或与我区用人单位依法签订期限为一年（含一年）以上劳动合同的人员。
（二十）意见中的特困人员是指城乡低保对象、农村五保对象、重点优抚对象、二级以上重度残疾人员、民政部门发放高龄津贴的人员、城镇60周岁以上低收入老年人和家庭经济困难的在校大学生。
（二十一）意见中的门诊大病是指适合在门诊治疗的慢性重病。普通门诊是指在门诊治疗的一般性疾病。
二??一??年十月十四日