陇南市人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见

陇南市人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见陇政办发[2016]90号
各县区人民政府，市政府各部门：
为深入贯彻落实《甘肃省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（甘政办发〔2016〕49号)精神，进一步深化医药卫生体制改革，健全完善符合我市实际的分级诊疗制度，结合我市实际，提出如下实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，遵循以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提升基层医疗机构服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，推进医疗、医保、医药“三医联动”，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序，逐步建立符合市情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。
（二）主要目标
到2017年，乡村医生签约覆盖率达到50%以上，基层医疗卫生机构的诊疗量占总诊疗量的65%以上，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县；二、三级医院向下转诊的人数年增长率达到10%以上，市级医院50+n种（n代表各县区结合实际自行增加的病种数,下同）、县级医院250+n种、乡级医疗机构50+n种分级诊疗病种按临床路径的规范化治疗率达到40%以上；县级医院住院患者按病种付费的覆盖面达到90%以上，提供中医药服务的乡镇卫生院（社区卫生服务机构）、村卫生室比例分别达到100%和85%，中医诊疗比例达到40%以上，县级综合医院中西医结合诊疗率达60%以上。
到2020年，基层医疗机构服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、职责明晰、功能完善的医疗服务体系基本构建；基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式基本形成，以病种为基础的符合陇南市情的分级诊疗制度体系基本建立并完善。
二、主要措施
（一）健全工作机制
1.完善基层医疗卫生机构运行机制。继续加强对基层医疗卫生机构的投入，改善基层服务条件。改革基层医疗机构“收支两条线”财务管理办法，用好用活《市卫生计生委、市财政局、市发展改革委、市人社局转发关于进一步完善基层医疗机构运行机制的实施意见的通知》（陇卫计发〔2016〕71号），建立激发基层医疗卫生机构活力的奖惩机制，调动医务人员工作积极性。加强人才培养，进一步提高基层的服务能力和水平。
2.大力推进医生签约服务工作。制定《陇南市乡村医生签约服务工作指导方案》，以乡村医生和卫生院医生为主体，采取团队签约服务模式，为辖区内居民提供常见病、多发病诊疗和双向转诊、基本公共卫生以及健康管理等服务。按照知情、自愿、自费的原则，提供服务的签约团队可根据服务群体需求提供差异化的签约服务，并收取一定的费用。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制，推动签约服务与分级诊疗制度相衔接，落实基层首诊制。
签约服务依托基本公共卫生项目，重点关注65岁以上老年人、慢性病患者、学龄前儿童、孕产妇、精神病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、生活不便的残疾人等，逐步推向全体农村居民。服务对象以户为单位，与选定的村卫生室及选定的乡村医生签订服务协议，也可以由重点人群个人单独签订。签约村医对签约个性包的服务对象提供定期上门随访、健康评估、中医保健、康复指导与家庭出诊、家庭护理、家庭病床等个性化服务；帮助签约服务对象代购常用药品；免费为老年人家庭培训“家庭保健员”，将签约空巢老人的健康监测信息定期告知其子女。提升基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力，老年人健康管理率和健康养老服务可及性。
3.建立县级医院运行新机制。按照《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省全面推开县级公立医院综合改革实施方案的通知》（甘政办发〔2015〕144号）精神，全面推开县级公立医院综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保证可持续的县级公立医院运行新机制。县级（二级）医院作为农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，负责为县域城乡居民提供基本医疗服务，开展250+n种常见病、多发病诊疗和急危重症抢救与疑难病转诊。
4.发挥市、县级医院引领作用。市级（三级）医院重点负责50+n种疑难急危重疾病的治疗、下级医院转诊病人的救治和教学、科研等工作，向县级医院提供多种形式的对口支援帮扶，与县级（二级）医院建立双向转诊制度，对通过县区医院转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。同时，发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，为基层医疗机构提供技术支持、人才培养。
5.执行双向转诊和备案制度。要畅通上下转诊通道，对确需上转的患者，有关医疗机构要及时出具转诊证明和患者知情同意书，并积极协助做好转诊和备案服务。对经过治疗，诊断明确、病情稳定的下转患者，下级医疗机构应按有关要求积极做好治疗、康复、护理和备案等服务，不得推诿。
（二）提升基层医疗机构服务能力
1.加快县级医院重点专科及急需薄弱学科建设。严格按照“填平补齐”原则，积极争取省级财政专项资金、项目县医院适当自筹，用于重症医学科、新生儿重症医学科2个重点专科及妇产科、儿科、急诊科、麻醉科、病理科等急需薄弱学科建设。各县区、各有关部门要在财政补助等方面向基层急需的妇产科、儿科倾斜，在薪酬发放、职称晋升等方面向急需的薄弱学科医生倾斜，补充更新薄弱学科建设所需设备，持续强化信息化建设，不断加强专科人才培训，快速有效提升县级医院服务能力。
2.推进区域医疗资源共享。加强市、县级医院医疗资源有效协作和集约化利用，根据服务人口、专业特色，优先依托县级公立医院，整合建立区域内的检查检验、病理诊断、医学影像、心电、消毒供应等“医联体”（偏远民族地区也可以由县区建立），抓好成县西部医疗中心等医联体的示范效应，每个县区医院与1-2所卫生院合作，采取“学科联盟”模式，建立“产科联盟”分级诊疗机制；采用“技术帮扶”模式，推动优质医疗技术资源共享；建立“集约服务”模式，探索非主营业务资源整合方式；采用“专科共建、专科植入”的模式，组建检验、影像、心电、病理等“医联体”。有条件的地方可探索单独设立，降低医疗成本。推动乡镇卫生院检验、影像、心电、病理等信息与区域检验、影像等中心互联互通，实现技术资源共享。加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。县级公立医院改革补偿经费优先用于区域中心建设。
3.加强基层血液保障机制建设。加强临床用血监管，完善临床用血管理制度，推进基层储血点和医疗机构输血科规范化建设。以县级医疗机构为依托，利用2年时间，分批逐步在全市范围内建设6个采储血点，建成市县采、供、储血网络，确保常见病、多发病在县域内治疗用血和急诊用血，保证基层临床用血及时安全。
4.完善120急救网络体系建设。进一步加强农村紧急救援医疗服务体系建设，建立覆盖城乡、功能比较完善的院前急救指挥体系，保障和维护人民群众的健康和生命安全。建立和完善市、县、乡三级120指挥调度系统并实现全市联网，强化基层医疗机构急救能力建设，配备乡镇卫生院急救车GPS调度终端，建成纵向贯通、横向覆盖的市、县、乡三级急救医疗网络。
5.细化质量管理。充分发挥各级医疗质量控制中心、医院质量管理部门在控制医疗质量、保障医疗安全中的基础作用，制定各级各类医疗质量控制中心专业规范和考核标准，加强基层医疗机构服务质量管理和专业技术指导。落实医疗质量安全分析评议会制度、处方点评制度和医疗机构、医务人员不良执业积分制度，加强质量检查和考核，促进合理诊疗。
6.提升基层中医药服务能力。建立以市、县中医院为龙头，综合医院中医科、乡镇卫生院（社区卫生服务机构）中医科为主体，其他医疗机构中医药技术为补充的中医药服务网络，优化中医药卫生资源配置，鼓励基层使用中医适宜技术。加强县级中医院重点中医专科（专病）建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。乡镇卫生院（社区卫生服务机构）设置中医科，配备中医诊疗设备，熟练运用中医适宜技术，开展中医药诊疗，提供中药饮片服务。
发挥我市“国家中医药养生保健旅游创新区”的优势，开展中医药养生保健旅游创新工作。建设中医药文化宣传教育基地，举办中医养生节或会展旅游，弘扬中医药文化。开发建设旅游生态园区、中草药种植园区和农家乐等地方特色养生保健旅游项目，发展中医药膳产业、药菜两用蔬菜产业，突出中医药特色。开发中医养生保健新技术、中医旅游产品和中医药养生旅游综合项目。鼓励医疗器械和中医养生保健品制造企业，根据中医理论和不同人群的需求，研究开发家用拔罐器、磁场效应治疗仪、家用蜡疗机等中医养生器械、养生保健产品，现场示教中医养生技术和保健器械的使用，引导居民积极参与体验并掌握相关的养生知识和技术，并带动相关养生保健产品的推广使用。鼓励新建以中医药健康养老为特色的护理院、疗养院。鼓励有条件的养老机构设置以老年病、慢性病防治为主的中医诊室。支持社区卫生服务中心开展中医药健康养老服务。鼓励中医医院采取自建、托管或与养老机构开展技术协作等多种形式，探索中医药与养老服务相结合的模式。支持二级以上中医医院设立老年病科，开展老年病、慢性病中医药防治工作，并与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构加强转诊与合作。支持养老机构开展融合中医健康管理的老年人养生保健、医疗、康复、护理服务。鼓励有条件的中医医院与老年人家庭签订医疗契约服务关系，开展中医健康教育。充分发挥中医药预防保健特色优势，大力开发中医药与养老服务相结合的系列服务产品。
（三）发挥医保杠杆作用
1.加快推进医保支付政策改革。在总额预付的基础上，加快推进按病种、按人头付费等复合型付费方式,城乡居民统一执行乡级医疗机构50+n种、县级医院250+n种、市级医院50+n种分级诊疗病种要求。坚持“结余留用，超支不补”的原则，完善差别化支付制度，按照“总额包干+适度奖惩”的办法，提升医保基金的使用效率。除危急重症患者外，凡符合分级诊疗病种诊断的医保患者，原则上只能在参保地或市内参保地以外所有相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗，具体按照《市卫生计生委、市发展改革委、市财政局转发甘肃省新农合定点医疗机构违约行为基金扣减办法的通知》（陇卫计发〔2015〕153号）执行。依托省级结算平台，统一处理和协调在市外医疗机构就诊的50+n种重大疾病分级诊疗病种新农合基金结算。落实“先看病、后付费”制度，做好新农合与大病保险、民政救助等保障机制相互衔接及跨市就医费用的核查、结报工作，具体按照《甘肃省卫生计生委、甘肃省财政厅关于印发甘肃省新型农村合作医疗重大疾病省内就医费用省级结算及跨省就医费用核查结报工作实施方案的通知》（甘卫发〔2016〕19号）要求，由市县区医保管理部门与各级医疗机构签订服务协议并落实。
2.加强对医疗行为的监管。强化日常监管，利用网上监管平台对医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、转诊率、床位使用率等22项重点指标进行实时监控和全程红线预警管理。加强重大疾病的临床路径管理，在监管平台上增加临床路径和合理用药模块，完善网上网下相结合的基金安全和医疗服务行为监控措施。2016年起，对省卫生计生委确定的市级50种重大疾病、县级250种常见病、乡级50种一般疾病分级诊疗病种进行临床路径管理；各县区根据本地近3年疾病谱特点，确定辖区内新增的分级诊疗病种，并制定差异化的临床路径，报省市医保管理机构备案后执行。要加强对医保监测数据结果的利用，并与日常工作督导、年度考核评价相结合，为更好地发挥医保基金支付、财政补助等政策引导和制约作用提供支撑。
3.加强各项保障政策的衔接。加强城乡居民基本医保、大病保险、疾病应急救助、民政医疗救助和商业保险等多种保障制度的有效衔接，落实33种门诊慢特病、50种重大疾病保障、大病保险与民政医疗救助政策。对参保城乡居民（含医养结合试点、建档立卡农村贫困人口）的门诊慢特病诊疗费用，在基本医保报销后，由大病保险按规定给予再次报销，切实减轻群众医药费用负担，提高实际补偿比例。实现基本医保与城乡居民大病保险信息对接，在定点医疗机构结算窗口实现基本医保、城乡居民大病保险、民政医疗救助“一站式”即时结报服务。
（四）逐步理顺医疗服务价格
根据《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》（中发〔2015〕28号）精神，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在确保医疗机构发展可持续、医保资金可承受、群众负担不增加的基础上，用小步快走的方式，分步适时理顺服务价格。控制县外转诊率，调整医保付费标准，落实医师多点执业服务报酬补偿，科学调整体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格；进一步规范医疗服务行为，切实杜绝过度检查、过度医疗；采取集中采购招标、协商谈判等方式，降低药品、高值医用耗材和部分医用设备检查的价格；强化价格调整与医保支付政策的有效衔接，合理确定不同等级医疗机构的医疗服务价格差距和医保支付比例，引导患者基层首诊、分流就医。
（五）合理配置医疗人力资源
1.推进医师多点执业精细化管理。市、县、乡建立固定、有序、紧密的医师多点执业医疗服务体系和一对一的帮扶关系，并加强多点执业医师的日常管理，建立双考核双挂钩（考核结果与职称评审、岗位等级认定挂钩）的评价机制，对多点执业医师从学科建设、培训带教、科研、新技术的运用、服务能力提升等方面进行精细化考核管理，确保医师多点执业制度落到实处。具体按照《甘肃省卫生计生委关于印发〈甘肃省医师多点执业管理办法（2014）〉的通知》（甘卫医政发〔2014〕471号）和《甘肃省卫生计生委、甘肃省发展改革委、甘肃省财政厅、甘肃省人社厅关于印发甘肃省多点执业医师下基层服务考核及补偿实施意见（试行）的通知》（甘卫发〔2016〕21号）执行。
2.加大基层医师培养力度。大力开展基层卫生人才定向培养和业务培训，严格执行住院医师规范化培训制度，新进入医疗机构拟从事临床工作的高等院校临床医学、口腔医学、中医学和中西医结合专业本科及以上毕业生须在规范化培训后上岗。加大全科医师培养培训力度，实现城乡每万名居民拥有2―3名合格的全科医生。
（六）构建高效的卫生信息化平台
1.加快推进医疗卫生信息化建设。推进居民电子健康档案信息系统、新农合平台、医疗机构HIS（医院信息系统）系统、民政医疗救助信息系统的对接和信息共享，建成区域性人口健康卫生信息平台，完成新农合一卡通、健康档案和二级以上医疗机构HIS系统的信息对接整合，实现住院费用即时结报、健康档案和网上实时动态监管，提高医院管理效率，逐步推动建立现代医院管理制度。
2.强化远程医疗能力建设。鼓励二、三级医院向基层医疗机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，优化诊疗流程，加强预约诊疗、上下转诊、检查结果查询和费用结算等服务。充分发挥电信、移动等运营商和互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。
（七）推动分级诊疗与医养结合有效融合
一是构建计生服务机构与居家养老融合新模式。发挥乡镇计生服务所加挂健康教育所后的网络、队伍、阵地设施优势，建立医养结合服务中心，采取集中养老与分散养老相结合的方式，为计生特殊家庭等老年人群提供医疗护理、慢病管理、健康教育、生活照料等集中养老服务，病情好转居家分散养老。二是拓展中医养生与养老结合服务模式。充分利用乡镇卫生院开办中医养生馆、村卫生室设中医养生堂等资源，把中医养生与养老服务有机结合，拓展服务项目，扩大服务范围，为居家老人开展理疗、针灸、按摩等常规中医养生服务。三是探索旅游度假与医养结合服务模式。充分发挥当地青山绿水生态旅游优势，鼓励社会力量在旅游景区建立医养服务机构，借助旅游人群度假时机开展医养服务。四是建立服务热线与养老结合模式。搭建居家养老服务平台，依托民政12349和卫生12320公益服务热线，大力推广智慧社区建设，为老年人提供健康咨询、生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援等服务。五是创建互联网+医养结合示范村模式。选择基础设施较好的村，积极打造互联网+医养结合示范村，通过健康示范村卫生室解决日常医疗，通过与市县医院合作的远程会诊平台，解决疑难杂症问题，为老年人提供及时周到的远程健康服务。六是构建养老机构与“公建民营”相结合的运营模式。市县灾后重建尚未投入使用的福利院、敬老院，通过优惠政策，吸引民间资本，开办医养结合服务机构，推行公建民营融合发展。七是建立医疗机构与养老服务相结合模式。对市县三家搬迁至新院区的医疗机构，在旧院区建立医养结合服务中心，开设老年病科、康复科等，按民政养老标准开办养老床位。结合县乡一体化医联体改革，拓展乡镇中心卫生院老年病保障能力。
鼓励有条件的综合医院和社区卫生服务中心按照有关规定就近在符合条件的养老机构内设医务室。鼓励以签约合作的形式确定养老机构与医疗机构的服务项目、服务方式以及责任与义务等事项，为养老机构开通预约就诊绿色通道，为入住老年人提供医疗巡诊、健康管理、保健咨询、预约就诊、急诊急救、中医养生保健等服务，确保入住老年人能够得到及时有效的医疗救治，缓解老年医疗护理供需矛盾。鼓励二级以上综合医院与养老机构开展对口支援、合作共建。通过建设医疗养老联合体等多种方式，整合医疗、康复、养老和护理资源，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康和养老服务。打造把分级诊疗制度融入医养结合示范点建设、中医药健康旅游养生、健康促进、医联体等凸显陇南元素的新模式，实现首诊在基层、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
三、组织保障
（一）加强组织领导。各县区政府要高度重视分级诊疗体系建设，抓紧制定符合本地实际的实施方案，切实加强组织领导，建立相关协调机制，明确任务分工，加大推进力度。卫生计生、发展改革、财政、人社等部门要加强沟通协调，各司其职，分工协作，合力推进分级诊疗制度的顺利实施。
（二）强化监管考评。卫生计生、人社部门要加强对医疗机构的监管，严格落实首诊责任制和转诊审批责任制，加大对医疗机构用药、转诊、收费等行为的监督力度，进一步规范医疗行为，确保医疗机构服务规范、收费合理，提升服务质量和管理效率。卫生计生部门要会同相关单位及第三方评估机构，加强对分级诊疗工作的考核评估，根据实际开展情况进行科学调整，持续增强分级诊疗服务实效。市卫生计生委要会同市直有关部门适时对各县区推进分级诊疗制度建设情况进行指导和督促检查，对阶段性工作进行总结分析，及时通报进展情况。
（三）积极宣传引导。各县区、各部门要充分发挥公共媒体作用，广泛宣传疾病预防知识，促进患者树立科学就医理念，合理选择就诊医疗机构。要大力加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，增强管理人员和医务人员分级诊疗、双向转诊的意识，提高群众对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。

陇南市人民政府办公室
2016年8月19日