大连市人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见

大连市人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见
（大政办发〔2015〕131号）
各区市县人民政府，各先导区管委会，市政府各委办局、各直属机构，各有关单位：
为合理配置我市医疗资源，构建有序就诊秩序，提高医疗卫生服务共享水平，实现公共服务均等化，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》关于“逐步建立分级诊疗和双向转诊制度” 的要求，经市政府同意，现就加快建立完善分级诊疗制度提出如下实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想。以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神为指导，根据国家、省深化医药卫生体制改革的总体部署，立足我市经济和医疗卫生事业发展实际，在遵循医学科学规律基础上，坚持以病人为中心，以提高基层医疗服务能力为切入点，加强政策支持，完善运行机制，强化保障措施，将优秀人才、适宜技术、优质服务下沉到基层，引导人民群众分级诊疗，逐步建立符合我市实际的分级诊疗机制，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及，努力提高民生质量，加快建设健康大连。
（二）工作目标。以病人利益为导向，综合运用医疗、医保、价格等手段，优化医疗资源结构和布局，确定各级各类医疗机构（包括公立医疗机构和非公立医疗机构，下同）之间的分工协作机制，体现医疗卫生服务的公益性。优化医疗卫生机构布局，健全上下联动、衔接互补的医疗服务体系，完善基层医疗服务模式。方便群众看病就医，减轻群众医药费用负担。
2016年，探索实施分级诊疗病种，逐步扩大病种数量，完善常见病种分级诊疗。重点做好高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病分级诊疗；探索结核病等慢性传染病和精神疾病的分级诊疗；完善城乡的医疗联合体布局，进一步加强医疗联合体协同服务；医疗卫生机构建设、医保支付制度和价格体系进一步完善。
到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基本实现大病不出县。
到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的精准医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式基本形成，建立起符合我市医疗卫生事业发展的分级诊疗制度。
（三）工作原则。
1.科学引导。以为病人提供合理、有效、便捷的医疗服务为导向，运用疾病诊疗全程分段、医保差别化支付、分段支付等手段，强化医疗机构间转诊服务，引导病人合理有序就医。
2.分级管理。常见病、多发病和慢性病病人在基层医疗机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病病人在二、三级医院诊疗，康复期的病人回基层医疗机构诊疗。
3.专病专治。充分利用医院专科、专病特色，提高转诊患者疾病诊治的针对性和有效性。
4.资源共享。建立有效、畅通的转诊程序，利用信息化手段实现资源共享和无缝衔接，逐步实现检查结果通用。
二、以强化基层为导向建立分级诊疗工作体系
改革完善城乡医疗服务体系，进一步优化医疗服务体系布局和结构。确定各级各类医疗机构的功能定位，发挥区域医疗中心（包括区市县级公立医院）在本辖区内的龙头作用，组建医疗联合体或集团，建立基层医疗卫生机构网格化布局，提高基层医疗卫生机构服务可及性。
（一）明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。发挥我市区域医疗中心在急危重症和疑难复杂疾病诊治方面的区域辐射和带动作用。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率；城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。鼓励城市二级医院和医疗资源丰富地区部分二级以下医院转型成为慢性病医疗机构、专科医院和社区卫生服务机构，为康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供接续性医疗服务。鼓励养老机构内设医疗机构；各县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务；基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。
（二）提升县级公立医院综合能力。根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模，继续推进县级公立医院改革。按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，传染病、精神病及急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。县级中医医院同时重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过上述措施，基本实现大病不出县。
（三）加强基层医疗卫生人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生规范化培训、进修培训等方式，多渠道培养全科医生。到2017年，全市每万名居民拥有2名合格全科医生，其中每个乡镇和社区卫生服务中心配置至少1-2名全科医生；到2020年，在全市初步建立起完善的全科医生制度，基本实现全市每万名居民拥有3名合格全科医生，其中每个乡镇和社区卫生服务中心配置至少2-3名全科医生，每个社区卫生服务站配置至少1名全科医生，基本形成统一规范的全科医生培养模式。通过实施免费定向医学生培养、学历提升、业务骨干培训、继续医学教育等专项工程，全面提升城乡基层卫生队伍的服务能力与水平。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置等方面向全科医生倾斜，创造条件、鼓励引导退休的学科带头人、业务骨干和经过住院医师规范化培训的医生到基层服务。
（四）强化基层医疗卫生服务能力。通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，加强基层医疗卫生机构的标准化建设。通过组建医疗联合体、城乡对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层医疗机构服务能力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。大力提高乡镇卫生院基本医疗服务功能，强化急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医适宜技术、中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。
（五）建立医疗机构联合协同机制。医疗联合体或集团是分级诊疗模式建立的有效载体，各级卫生计生行政部门要依靠区域医疗中心和城市大型医院（包括民营医院），按照尊重历史、就近方便、双方自愿的原则，推进组建医疗联合体或集团，建立医疗机构联合协同机制。医疗联合体或集团可横向联合，在某专业领域或区域形成多机构联合，共同发展；也可纵向联合，通过在基层医疗机构设立延伸病房、延伸门诊，积极将优质医疗资源向基层、向社区延伸，构建市、县、乡、村纵向一体的医疗网络体系。
市级卫生计生行政部门负责总体规划，组织市管医疗机构结合城乡对口支援工作，推进城市大型医院横向或纵向组建医疗联合体或集团；区市县级卫生计生行政部门负责推进本地区管辖医疗机构组建医疗联合体或集团。医疗联合体或集团内医疗机构可实行医疗资源和信息共享，医疗联合体或集团内医疗机构的执业医师在医疗联合体或集团内医疗机构多点执业无需办理多点执业注册。可通过签定双向转诊协议制度等形式，形成相对稳定、紧密衔接的双向转诊渠道。可充分利用信息化手段，加强预约诊疗、上下转诊、医疗协作、远程医疗、检查结果查询和费用结算等集约化服务，最大限度地整合医疗资源，为患者提供优质便捷的服务。
各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构应积极鼓励引导辖区内居民在医疗联合体框架的基础上，自愿签约1个社区卫生服务中心（卫生院）、1-2个二级医院和1-2个三级医院，作为日常看病就医的首诊和转诊医疗机构，享受医疗联合体或集团内的优惠政策和医保、新农合的相关优惠政策。
（六）推进全市医疗资源共享。整合全市二级以上医院现有的医学检验、病理诊断、医学影像检查等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。依据总体规划，鼓励社会资本设置独立的医学检验机构、病理诊断机构和医学影像检查机构，向区域内基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构等提供检查检验服务。加强医疗质量控制，全市同级医疗机构间检查结果互认共享。
（七）加快医疗卫生信息化建设。建立全市人口健康信息平台，实现电子健康档案和电子病历信息实时更新以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通；建立卫生计生部门与人社部门的医疗信息共享机制，实现与医保结算政策联动。各地区、各级医疗机构要加大投入，提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务。建立“基层检查、上级诊断”的模式，促进跨地域、跨机构诊疗信息共享。发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥医疗物联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。整合现有医疗卫生信息系统，完善分级诊疗信息管理功能，实现预约诊疗、双向转诊、全科医生签约服务等网络预约和管理。
三、以服务百姓为中心完善分级诊疗服务模式
（一）基层首诊。基层医疗卫生机构主要承担常见病、多发病一般诊疗；高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等，诊断明确病情稳定的慢性病治疗、康复、护理、复查和随访；传染病发现及转诊等服务。加大政策扶持力度，努力引导群众常见病、多发病首先到基层医疗卫生机构就诊，病情疑难、复杂、危重患者，经基层医疗卫生机构向二级以上医院转诊，急危重症患者可直接到二级以上医院就诊。建立网站、手机、电话等多种形式的预约挂号平台，努力提升预约挂号量占全部挂号总量的比例，提高本地病人复诊预约率（特别是口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率）和医技检查分时段预约率。选择高血压、糖尿病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等按分级诊疗病种管理。
（二）双向转诊。按照科学就医、方便群众、提高效率的原则，建立双向转诊机制，制定双向转诊标准，规范双向转诊程序，实现不同级别类别医疗机构之间的有序转诊，双向转诊患者可以优先就诊。一般患者按照疾病轻重程度原则上逐级转诊，超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，优先转诊至二级医院，急危重症患者可以越级转诊至三级医院。重点畅通常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者向下转诊，鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。肿瘤放疗患者和需要住院治疗的急危重症患者、手术患者等，通过制定入、出院标准和双向转诊原则，实现二、三级医院之间的顺畅转诊。基层医疗卫生机构和二、三级医院应根据自身情况和地理位置与其他机构签订双向转诊协议，或在医疗联合体内双向转诊。双向转诊应符合转诊标准，征得患者同意并充分尊重自主选择权，按照就近转诊的原则，落实双向转诊制度，履行转诊手续。
（三）急慢分治。落实三级医院功能定位，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。主要提供疾病急性期、危重症的诊断与治疗，疑难复杂疾病的明确诊断和确定治疗方案等诊疗服务，强化城市二级医院在为急性病恢复期患者和术后恢复期患者提供治疗和护理服务方面的作用。支持康复医院、护理院、临终关怀医院等慢性病长期照护机构的发展。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病长期照护机构等开展协作，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床等服务。
（四）上下联动。加大推进城市公立医院改革力度，通过医疗联合体、对口支援、委托经营管理等模式，逐步形成基层医疗卫生机构和医院之间稳定发展的分工协作机制，推动医疗资源纵向流动。全面落实城乡对口支援工作，鼓励引导二、三级医院在职医务人员全职或兼职到县乡医院工作。三级医院与县级公立医院建立分工协作机制，县级公立医院与乡镇卫生院建立分工协作机制；三级医院按照双方自愿的原则，与二级医院、若干社区卫生服务机构建立分工协作机制；三级医院可对县级公立医院和社区卫生服务机构开展委托经营管理。三级医院要逐年增加对基层医疗卫生机构预约转诊的号源，经基层医疗卫生机构转诊和预约挂号患者在三级医院优先就诊，对已建立分工协作机制的县级公立医院转诊患者，优先安排就诊。
四、以政策引导为依托健全分级诊疗保障机制
（一）强化医疗资源规划与配置。注重发挥市级区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用。合理控制各级各类医院规模，建立以服务人口病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养任务、工作效率等为核心的公立医院床位调控机制，严控不符合功能定位的医院床位规模不合理扩张。按照不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位。对城市二、三级公立医院诊疗量和床位配置进行科学确定，限定发展数量，提升医疗质量，促使大型医院主动采取措施控制病人流量，缓解患者长期压床和医务人员超负荷等一系列问题，同时为基层诊疗留出空间。
（二）建立基层签约服务制度。通过政策引导，推进居民或家庭自愿与签约医生或团队签订服务协议。签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员依据医疗联合协作关系组成，鼓励个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。
各区市县卫生计生行政部门应根据服务半径和服务人口，合理划分签约医生和团队责任区域，并组织辖区内基层医疗卫生机构的医务人员开展签约服务。签约医生和团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。签约医生或团队向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。鼓励提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。慢性病患者可以由签约医生开具慢性病长期药品处方，满足患者用药需求。中山、西岗、沙河口、甘井子和高新区要积极做好宣传引导，加快推进签约服务开展，扩大签约覆盖面。
（三）推进基本医疗保险支付制度改革。发挥各种医疗保障制度对医疗服务供需双方的引导作用和控费功能。推进基本医保和新农合支付方式改革，强化各类医疗保险基金收支预算，确保基金收支平衡、稳定运行。推进医保支付方式改革，完善总额控制下的按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，探索推进基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。适应分级诊疗工作要求，进一步完善职工医保、城镇居民医保门诊统筹相关政策。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险服务协议管理范围。
（四）科学核定医疗服务价格。按不同级别医疗机构功能定位确定医疗服务项目收费标准，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。在完善补偿机制的基础上，对医疗服务价格进行结构性调整，建立差别化价格政策，进一步拉大不同等级机构间的价格梯度，引导患者合理就医，就近就地选择基层医疗卫生机构首诊。
根据价格总体水平调控情况，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，在降低药品、医用耗材费用和大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高诊疗、手术、护理、中医、床位、康复等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。建立医疗服务价格动态调整机制。
（五）完善利益分配机制。建立与分级诊疗制度相适应配套政策，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，拉大不同级别医疗卫生机构医保支付比例和住院起付标准差距，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动。
鼓励双向转诊，完善各类参保（合）人员统筹区域外转诊备案制度，除急诊外未履行转诊手续的统筹区域外医疗费用个人负担比例适当提高。在统筹区域内，纳入分级诊疗管理范围的疾病，各级医疗机构个人负担比例适当拉大差距。未按分级诊疗规定进行转诊的患者，在同等级医疗机构的个人负担比例适当提高。统筹区域内参保（合）人员由低等级转往高等级医疗机构，个人自负住院起付标准差额部分；由高等级转往低等级医疗机构，不再自负住院起付标准。
完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向提供签约服务的基层医务人员倾斜。积极支持基层医疗卫生机构的全科医生与辖区内城乡居民签约服务。
（六）加强医疗服务质量监管。各级卫生计生行政部门进一步完善医疗服务行为和医疗质量安全的监管机制，指导医疗机构加强医疗质量安全管理。医保部门加强对定点医疗机构的监管，将医保对医疗机构医疗服务行为的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。加大对骗保欺诈行为的处罚力度，维护参保患者合法权益。各级卫生计生行政部门要建立和完善二级以上医院和基层医疗卫生机构绩效考核制度，将机构功能定位落实情况、分级诊疗制度实施情况等作为考核内容，将基层首诊率、门诊患者入院率、转诊率、县域就诊率、平均住院日、人均住院费用、群众满意度等纳入考核指标，考核结果作为财政投入、医保支付、领导人任职的重要依据。
五、切实做好组织实施
（一）加强组织领导。分级诊疗工作涉及面广、政策性强，具有长期性和复杂性，各级政府和相关部门要本着坚持不懈、持之以恒的原则，切实加强组织领导，将其作为核心任务纳入医改工作的总体安排，建立相关协调机制，明确部门任务分工，结合本地实际，研究制定切实可行的实施方案。
（二）明确部门职责。卫生计生行政部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为监管，建立医疗卫生信息管理平台，建立双向转诊制度，优化转诊流程，完善新型农村合作医疗制度支付政策，指导相关质控中心制定完善相关疾病临床诊疗路径，制定转诊标准。发展改革部门要完善医药价格政策，落实分级定价措施，根据医院等级尽快制定差异化的医疗服务价格，通过价格杠杆，引导患者首选基层就医。人力资源和社会保障部门要加强监管，按照分级诊疗工作要求，完善不同等级医院间的差别支付政策，拉大县级及以下基层医疗机构和省、市医疗机构间的支付差距。财政部门要落实财政补助政策。
（三）加强培训宣传。开展针对行政管理人员和医务人员的政策培训，把建立分级诊疗制度作为履行社会责任、促进事业发展的必然要求，进一步统一思想、凝聚共识，增强主动性，提高积极性。充分发挥公共媒体作用，广泛宣传疾病防治知识，促进患者树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，提高群众对基层医疗卫生机构和分级诊疗制度的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。
附件： 大连市分级诊疗2017年工作任务指标
大连市人民政府办公厅
2015年12月30日
附件
大连市分级诊疗2017年工作任务指标
一、全市基层医疗卫生机构建设达标率95%以上，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例65%以上。
二、县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
三、每万名城乡居民拥有2名合格全科医生，其中每个乡镇和社区卫生服务中心配置至少1-2名全科医生。城市全科医生签约服务覆盖率达30%以上。
四、全市居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例70%以上。
五、全市远程医疗服务覆盖80%以上的县市区。
六、全市分级诊疗信息管理基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。
七、由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上。
八、我市全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系。
九、城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到60%以上。
十、我市100%的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室能够提供中医药服务，基层医疗卫生机构中医诊疗量占诊疗总量比例30%以上。
十一、我市区域医疗中心和大型医院100%组建医疗联合体或集团。